骨关节炎的诊治.doc

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1、骨关节炎的诊治王道新骨关节炎（OA），又名骨关节病、退行性关节病、肥大性关节炎、老年性关节炎、软骨软化性关节病等，是一种多发于中年以后的慢性关节疾病，多累及负重大、活动多的关节，如膝、手、髋、脊柱等。临床上以关节疼痛、变形和活动受限为特点。1994年美国骨关节炎研讨会上对骨关节炎作了较为简明的定义，骨关节炎是一组有不同病因，但有相似的生物学、形态学和临床表现的疾病。该病不仅发生关节软骨损害，还累及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害。一、流行病学特点骨关节炎是中老年人群

2、中最常见的关节疾病。据WHO统计，目前全球人口中10％的医疗问题源于骨关节炎。骨关节炎的发病率随年龄而增加，X线普查结果发现，16岁以上人群中骨关节炎的患病率为9％~10％；60岁以上的人群中，50％有骨关节炎表现，其中35％~50％有临床表现；75岁的人群中，80％以上的人可有骨关节表现，该病的致残率可高达53％。骨关节炎发病率性别差异明显，女性多见，女：男为2∶1。骨关节炎侵犯的关节部位及发病率与患者的职业、生活方式及遗传因素有关。我国骨关节炎患者数量庞大，严重危害中老年人的健康。 二、病因及发病机制骨关节炎的发病机制尚不清楚，一般认为与衰老、

3、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。关节软骨损害是骨关节炎最明显的变化。出于创伤、冲击、关节负荷异常、过度劳损及部分的衰老过程，可导致关节软骨的组成、结构和性质发生改变。这种改变会影响负重关节软骨功能和正常力学状态下的寿命。关节损伤，继发关节不稳定成为骨关节炎发生重要因素。因为运动不足、运动过度或关节异常，引起关节损伤和负重异常，也是骨关节炎产生因素。肥胖也是一种与关节超量负荷有关的非常明确的发病因素，由于人类对直立体位的进化性适应，主要负荷力重新分布到新的部位，致使髋、膝、腰椎等部位发生骨关节炎倾向增加。关节软骨丢失是骨关节炎的关键病变。

4、尽管磨损是软骨丢失的主要因素，但蛋白溶解酶（组织蛋白酶）和中性金属蛋白酶（如基质溶解酶、胶原酶、明胶酶等）在骨关节炎关节软骨丢失中起重要作用。许多研究发现，IL-1启动了关节软骨的破坏，IL-1是单核细胞（包括滑膜内皮细胞）产生的细胞因子，而且也能由软骨细胞合成，IL-1能刺激潜在的胶原酶、基质溶解酶、明胶酶和组织纤溶酶原激活物的合成和分泌。骨关节炎的另一重要的病因是软骨内蛋白聚糖不能被限制在胶原网内，随着胶原网内蛋白聚糖含量的下降，关节软骨逐渐缓慢降解。关节软骨的进行性退变伴随着胶原的丢失，可导致软骨组织的抗压力和弹性功能丧失，这种变化可能是在骨

5、关节炎中最早的基质变化，并且这种变化是不可逆的。根据致病因素，可将骨关节炎分为特发性（原发性）和继发性两类。原发性骨关节炎是由于关节软骨变性，无明确的全身或局部诱因。遗传和体质因素有一定的影响，多发生于中年以后，发病部位多在负重关节。原发性骨关节炎又可分为局限性和全身性两种。局限性原发性骨关节炎指仅局限于某一部位，如手、足、膝、髋、脊柱或其他关节；全身性原发性骨关节炎指三个以上不同区域的关节同时受累。继发性骨关节炎可发生于青壮年，可继发于慢性反复的积累性创伤、炎症性疾病或先天性疾病，如髋关节的Perthes’病、髋关节脱位，髋关节发育不良、股骨头缺

6、血坏死、内外翻畸形等；成骨不全及代谢性疾病可引起全身性继发性骨关节炎。三、诊断思路（一）病史要点1?郾发病年龄及性别：多发生50岁以上，女性多见（男∶女为1∶2），继发性骨关节炎发病年龄相对较小。2?郾发病诱因：对继发性骨关节炎而言，髋关节骨关节炎80％有先天性髋臼发育不良、股骨头骨骺滑脱或股骨头坏死等病史。膝关节骨关节炎常伴有既往的创伤、半月板切除、肥胖或某些过度使用膝关节的职业性活动。3?郾好发部位：骨关节炎经常侵犯的关节依次有：膝关节（41％），手部各关节（30％），髋关节（19％），其他关节（10％）。4?郾关节疼痛：疼痛通常是骨关节炎患者

7、的最初主诉，病程早期，过度使用或活动后出现疼痛，休息后可缓解。开始疼痛为间歇性，随着病情进展，尤其是合并明显的炎症因素时，疼痛变为持续性，静息时也会有疼痛，晚期髋关节骨关节炎患者常见夜间痛。5?郾关节僵硬：僵硬指关节紧束感和运动缓慢，僵硬的程度与客观的关节活动受限及疼痛不一定相关，并且僵硬和疼痛有时不好区分。典型的发作出现在早晨，持续15~30分钟后能够缓解。骨关节炎性的僵硬局限于受累关节，与类风湿或其他炎性骨骼疾病不同。僵硬与疼痛一样，大气压下降或湿度增加等天气改变可使其加重。（二）查体要点1?郾压痛：骨关节炎受累局部可出现压痛，尤其有渗出时，即

8、使没有压痛，受累关节被动运动时疼痛也是一个突出的体征。大多数有症状的关节压痛在关节线上，关节周围结构的受累多出现非特异性压