前交叉韧带重建骨道直径的解剖学研究

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1、交叉韧带重建骨道直径的解剖学研究　　陈连旭北京清华长庚医院骨科　　前交叉韧带（ACL）重建已经成为治疗前交叉韧带损伤的主要方法，并取得了良好的临床效果[1]。从切开重建到关节镜下重建，从单束重建到双束重建，从非解剖重建到解剖重建，手术技术和术后效果都有了极大的提高。手术重建的术后效果主要取决于以下几点：移植物的材料、固定方法、初始固定的紧张程度，特别是胫骨骨道和股骨故道的位置[2]。以上几点虽然还存在一定争议，但都得到了广泛而详细的研究，取得了几乎一致的结果。但对于胫骨和股骨骨道直径的研究，尚未取得一致意见，而且临床工作中术者大都根据移植物的大小决定骨道的直径，没有统一的标准。本研究就是在尸体

2、标本上研究前交叉韧带股骨和胫骨止点的形态特点，从解剖学上探讨骨道直径的大小，为临床应用提供帮助。　　材料和方法　　一、标本准备　　实验研究得到了北京大学医学部伦理委员会的批准。实验应用了26具新鲜冷冻的膝关节尸体标本，其中右膝10具，左膝16具。年龄从57岁到94岁不等，平均75岁。剔除关节周围和关节内所有的软组织，保留完整的ACL，暴露股骨远端和胫骨近端。游离并确认ACL的胫骨止点。应用摆动锯，从股骨正中平面锯开股骨，去掉股骨内髁，暴露股骨外髁内侧面，游离并确认ACL的股骨止点。　　二、ACL止点边界和束间分界确认　　沿着前交叉韧带仔细辨认其股骨和胫骨止点的边界，并分清前内束（AM）和后外束

3、（PL）的分界，用1mm克氏针沿边界和分界钻孔。然后去掉ACL和止点所有软组织，信号笔标记边界和分界。如果AM和PL难以辨认，则根据膝关节伸屈运动时不同的紧张程度：屈膝时AM紧张，伸膝时PL紧张，确定其纤维束，沿其纤维束的走行，确定其分界线。　　三、ACL胫骨止点测量　　根据胫骨平台上ACL、AM和PL的止点形态，绘制其形态图。如图1所示，根据ACL止点方向确定其止点的纵轴，利用游标卡尺测定其长度，为ACL止点的长度（ACLL）；经纵轴的中点，做其纵轴的垂直线，沿垂线测量其止点的长度，为ACL止点的宽度（ACLW）；两条垂线的交点O，则为单束解剖重建ACL的骨道中心点。确定AM束止点的纵轴，测

4、量其长度，为AM的长度（AML）；经纵轴的中点作纵轴的垂线，沿垂线测量其止点的长度，为AM束的宽度（AMW）；交点B为双束解剖重建ACL时AM束的骨道中心点。同样的方法确定并测定PL束止点的长度（PLL）和宽度（PLW），确定PL骨道的中心点A。以中心点为圆心，宽度为直径，可以确定骨道的范围。　　~　　　　图1右膝关节前交叉韧带胫骨止点标本照片，ACL的边界、AM和PL的分界已标记。右下角为放大的止点照片，分别标记了ACL、AM和PL止点的纵轴长度、宽度、骨道中心点及范围。　　四、ACL股骨止点的测量　　在股骨外髁的内侧面，首先确定外侧髁间隆起（thelateralintercondylarr

5、idge）（白箭头所示）和外侧束间隆起（thelateralbifurcateridge）（黑箭头所示），然后观察二隆起与ACL止点的关系。根据止点形态，绘制ACL、AM和PL的形态图。根据胫骨止点的定位和测量方法，测量ACL、AM和PL的长度和宽度，确定骨道的中心点和范围（图2）。　　　　图2左膝关节前交叉韧带股骨止点的标本照片，白箭头指示外侧髁间隆起，黑箭头指示外侧束间隆起。左上图为放大的止点照片，分别标记了ACL、AM和PL的纵轴长度、宽度、骨道中心点及范围。　　结果　　一、ACL止点的形态　　图3为26个膝关节ACL股骨和胫骨止点的绘制图，1-10为右膝关节，11-26为左膝关节。上行

6、为股骨止点，下行为胫骨止点。从图可见，胫骨止点的轴线方向：前内-后外14例（53.85%），前-后9例（34.61%），前外-后内3例（11.54%）；AM束和PL束的排列方向：前内-后外14例（53.85%），前-后10例（38.46%），前外-后内2例（7.69%）。股骨止点的轴线方向（屈膝90度）：前下-后上21例（80.77%），前-后5例（19.23%）。能够辨认出外侧髁间隆起和外侧束间隆起的标本18例。外侧髁间隆起与ACL的上界相符合，外侧束间隆起与AM和PL的分界相符合，提示我们在股骨止点定位时，可以此隆起作为骨道定位的骨性标志。　　~　　　　图3前交叉韧带股骨和胫骨止点的形态示

7、意图。上排为股骨止点，下排为胫骨止点。1-10为右膝关节，11-26为左膝关节。十字箭头分别表示左、右膝股骨和胫骨止点的方向（屈膝90º）。　　二、ACL、AM和PL的长度和宽度　　根据匹兹堡大学骨科有关的ACL解剖重建的概念，重建ACL的止点应完全位于ACL原来的止点之内，骨道位于止点位置的中心[3]。那么骨道的中心点就是止点纵轴的中心点，骨道的直径就应该为中心点的宽度，大于该宽度，骨道就位于了