粒细胞减少性发热经验性抗菌方案及抗菌药物的选择

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1、粒细胞减少性发热经验性抗菌方案及抗菌药物的选择——摘自2009英文版NCCN指南1粒细胞较少性发热（FebrileNeutropenia，FN）经验性抗菌方案1.1静脉单药可供选择的抗菌药物：①亚胺培南/西司他丁钠(1类证据推荐)；②美洛培南(1类证据推荐)；③哌拉西林/他唑巴坦(1类证据推荐)；④头孢吡肟(1类证据推荐)；⑤头孢他啶(2B类证据推荐)。1.2静脉联合用药可供选择的抗菌药物：①氨基糖甙类+抗绿脓杆菌的青霉素类(1类证据推荐)±β内酰胺酶抑制剂（1类证据推荐)；②氨基糖甙类+超光谱头孢类(头孢吡肟，头孢他啶)；③环丙沙星+抗绿脓杆菌的青霉素类(1

2、类证据推荐)；④万古霉素、利奈唑胺、达托霉素及奎奴普丁/达福普汀等不被常规推荐使用。1.3口服联合用药可供选择的抗菌药物（限于低危患者）：①环丙沙星+阿莫西林/克拉维酸钾（对青霉素过敏的患者可选择环丙沙星+克林霉素）(1类证据推荐)；②如果患者曾被预防性使用过喹诺酮类化合物，①中方案不被推荐。1.4万古霉素的选药时机：万古霉素不被常规推荐用于FN，仅在以下临床危险因素时考虑使用：①临床上明显的、严重的、导管相关性感染；②血培养是革兰氏阳性菌（即使没有确定细菌种类及药敏）；③耐β内酰胺类肺炎球菌和耐甲氧西林金葡菌的感染；④没有明确病原体感染的高血压患者或中毒性休

3、克患者；⑤软组织感染；⑥具有草绿色链球菌感染因素的患者：主要指化疗（阿糖胞苷）后口腔粘膜炎；预防性使用过喹诺酮类和磺胺类药的患者。⑦利奈唑胺、达托霉素及奎奴普丁/达福普汀可用于万古霉素耐药的患者或不能耐受万古霉素的患者；万古霉素和利奈唑胺可用于呼吸机相关的MRSA的患者。2抗菌药物的剂量、抗菌谱及选择的注意事项抗菌药物剂量抗菌谱注意事项万古霉素15mg/kgIV每12小时（肾功能不全，调整剂量）VRE除外的革兰氏阳性菌。不被常规推荐。利奈唑胺600mgPO/IV每12小时包括VRE的革兰氏阳性菌。1有血液学毒性，最常见血小板减少症（0.3%-10%）；2“红人

4、综合症”少见，与SSRI类药物合用应谨慎；3对中性粒细胞影响不大，但不常规推荐为1线用药；4优先选择的前提是VRE或MRSA感染；5长期使用会出现外周神经及视神经损害。达托霉素4-6mg/kgIV每天1革兰氏阳性菌；2体外试验对VRE有效，但FDA未批准该适应症。1每日6mg/kg剂量的抗金葡菌疗效与其它抗金葡菌药物等效（即：不优于其它药物）；2每周检测磷酸肌酸激酶以防横纹肌溶解症；3由于该药可被肺部表面活性剂破坏失活，对肺炎没有适应症；4肌炎是该药的毒性；5在FN的治疗中没有循证医学的研究。奎奴普丁/达福普汀7.5mg/kgIV每8小时1革兰氏阳性菌包括许多

5、VRE，但对粪肠球菌没效；2不能耐受万古霉素的患者。1肌痛及关节痛的毒性，被限制使用（高达47%）；2必须要求中心静脉给药；3由于其毒性太大，尽量避免使用；4骨骼肌痛综合症是其潜在的毒性。500mgIV每6小时1可疑腹膜内感染病灶；亚胺培南/西司他丁钠1许多革兰氏阳性、阴性及厌氧菌；2ESBL及严重肠杆菌感染，优先考虑；3在一些医学中心，出现耐碳青霉烯类阴性杆菌2对可疑或已证实的CNS感染选择美洛培南优于选择亚胺培南/西司他丁钠；3在CNS肿瘤或感染患者或肾功能不全的患者中选择美洛培南比选择亚胺培南/西司他丁钠有更低惊厥的发生。美洛培南1gIV每8小时（脑膜炎

6、为2gIV每8小时）多尼培南500mgIV每8小时1对院内肺炎感染和腹膜内感染有效；2FN的治疗缺乏循症医学证据。哌拉西林/他唑巴坦4.5gIV每6小时许多革兰氏阳性、阴性及厌氧菌；1可疑腹膜内感染病灶；2不被推荐用于脑膜炎3影响半乳甘露聚唐的阳性检测结果（真菌感染的检测）。头孢吡肟2gIV每8小时许多革兰氏阳性、阴性菌1可疑或已证明对其敏感的CNS感染；2在一些医学中心，出现耐药的阴性杆菌。头孢他啶2gIV每8小时1相对弱的抗革兰氏阳性菌活性；2使用其，已有爆发性链球菌感染的报道；3对肠球菌及许多厌氧菌没活性1可疑或已证明对其敏感的CNS感染；2在一些医学中

7、心，出现耐药的阴性杆菌；3弱的抗革兰氏阳性菌活性及爆发性链球菌感染的报道，使其仅仅是2B类证据的推荐。环丙沙星500-750mgPO每12小时或400mgIV每8-12小时1革兰氏阴性菌及非典型病原菌（如军团菌）；2弱革兰氏阳性菌；3对厌氧菌无效。1如果患者近期内使用过喹诺酮类，应避免使用；2在许多医学中心出现耐药阴性菌；3口服联合用药，用于低危患者；4静脉与抗绿脓杆菌青霉素类联用可用于高危患者；左氧氟沙星500-750mgPO或IV每天1革兰氏阴性菌及非典型病原菌（如军团菌）；2对革兰氏阳性菌有较好的活性；3可预防用于中性粒减少；4多厌氧菌活性有限1预防用药

8、增加了其耐药性和二重感染；2FN的治疗