中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用

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1、中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南：美国传染病学会2010年更新下面是本指南所要解决的12个临床问题：Ⅰ.危险评估的作用及发热和中性粒细胞减少高危和低危患者的识别Ⅱ.初次评估期间应做的特殊检查和培养Ⅲ.适合中性粒细胞减少发热患者的经验性抗菌治疗及其治疗场所Ⅳ.发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物的时机及更换方法Ⅴ.经验性抗菌治疗疗程Ⅵ.抗菌药物预防给药的时机及用药种类Ⅶ.经验性应用抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类Ⅷ.预防性或先发性抗真菌用药的给药时机及用药种类Ⅸ.预防性抗病毒治疗的作用及中性粒细胞减少患者呼吸道病毒的诊断与治疗Ⅹ.造血生长因子（G-CSF或GM-CSF）在

2、发热和中性粒细胞减少治疗中的作用Ⅺ.中性粒细胞减少患者导管相关感染的诊断及治疗Ⅻ.治疗发热性中性粒细胞减少患者时应采取的环境保护措施定义发热发热是指单次口温测定≥38.3℃（101℉），或体温≥38.0℃（100.4℉）持续超过1小时。腋温使用不令人满意，是因于其不能准确地反映核心体温。中性粒细胞减少期间应避免测定直肠温度（和直肠检查），以防止定植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。中性粒细胞减少中性粒细胞减少是指ANC＜500细胞/mm3，或以后48小时预期ANC减少至＜500细胞/mm3。术语“严重的”有时被用于描述ANC＜100细胞/mm3的中性粒细胞减少；需要用血涂片人工计数

3、证实中性粒细胞减少的程度。术语“功能性中性粒细胞减少”是指患者有造血系统恶性肿瘤，这导致循环血中的中性粒细胞发生质量缺陷（吞噬及杀灭病原菌能力受损）。这些患者也应被认为有感染增加风险，尽管其中性粒细胞计数“正常”。中性粒细胞减少患者的常见细菌病原体常见革兰氏阳性病原菌凝固酶阴性葡萄球菌　金黄色葡萄球菌，包括耐甲氧西林菌株　肠球菌属，包括万古霉素耐药菌株　草绿色链球菌　肺炎链球菌　化脓性链球菌常见革兰氏阴性病原菌大肠杆菌克雷伯菌属　肠杆菌属铜绿假单胞菌枸橼酸杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌中性粒细胞减少早期初次发热原因极少由真菌引起；但可见于长期中性粒细胞减少经验性抗菌治疗第1周后。酵

4、母菌，主要是念珠菌属，可能会引起黏膜表面的浅表感染（例如鹅口疮）；化疗引起的黏膜炎又可能破坏这一屏障，从而使念珠菌进入血液。深部组织念珠菌病，例如肝脏或肝脾疾病、食管炎或心内膜炎，较为少见。霉菌，例如曲霉菌，一般在中性粒细胞减少≥2周后才最有可能引起威胁生命的鼻窦和肺部感染。绝大多数中性粒细胞减少期间出现发热的患者，找不到感染部位，也无阳性培养结果。尽管如此，专家组还是推荐对每位发热和中性粒细胞减少患者在出现临床表现后（例如2小时内）立即应用经验性抗菌治疗，因为这些患者的感染有可能迅速进展。在发热性中性粒细胞减少患者中，快速启动本文所述及的重症治疗路径可以大幅改善临床结局。Ⅰ.危险评

5、估的作用及发热和中性粒细胞减少高危和低危患者的识别高危：大多数专家把有预期较长（时间＞7天）及严重中性粒细胞减少（接受细胞毒性化疗后ANC≤100细胞/mm3）和/或明显的内科合并病，包括低血压、肺炎、新发腹痛，或神经系统变化者认定为高危患者。这类患者应首选入院接受经验性治疗（A-Ⅱ）。低危：包括预期较短（时间≤7天）的中性粒细胞减少，或无及少有合并病者，适合口服经验性治疗（A-Ⅱ）。正式的危险分类可使用MASCC评分系统（B-Ⅰ）。ⅰ.高危患者MASCC评分＜21（B-Ⅰ）。所有按MASCC评分或临床标准确定为高危的患者，如果还未住院，应首选入院接受经验性抗菌治疗（B-Ⅰ）。ⅱ.低

6、危患者MASCC评分≥21（B-Ⅰ）。口服和/或门诊经验性抗菌治疗适用于仔细选择的低危患者（B-Ⅰ）。需要着重指出的是，中性粒细胞减少时间并未包括于MASCC评估方案的危险标准之中；但是，专家组认为它是一项重要的决定因素。高危严重中性粒细胞减少（ANC≤100细胞/mm3）预期持续＞7天有任一种内科合并病，包括但并不限于：血液动力学不稳定口腔或胃肠道粘膜炎，妨碍吞咽或引起严重的腹泻胃肠道症状，包括腹痛、恶心和呕吐，或腹泻新发的神经系统或精神状态的改变、血管内导管感染，尤其是导管隧道感染新出现的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5×正常值）或肾功能

7、不全（定义为肌酐清除率＜30mL/min)证据。低危低危患者是指中性粒细胞减少预期在7天内消失，且无活动性内科合并病，同时还有病情稳定及充足的肝肾功能。这些低危特点最常见于实体瘤患者，尽管不完全是这样。总之，不严格符合低危标准的任何患者均应按照高危患者指南进行治疗。按MASCC标准，低危患者的MASCC分数≥21。Ⅱ.初次评估期间应做的特殊检查和培养实验室检查应包括含有白细胞分类和血小板数量的CBC计数；血浆肌酐和尿素氮水平测定；电解质、肝脏转氨酶和总胆红