血液透析室管理与持续改进督查.pdf

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1、血液透析质量安全管理与持续改进时间:地点:主持人:质控人员:一、医疗质量与安全管理((★)(★)为核心条款,(★)为核心制度)(一)首诊负责制度(★)(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(二)三级医师查房制度(★)(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(三)会诊制度(★)(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(四)疑难病例讨论制度(★)(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(五)危重病人抢救制度(★)(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(六)值班、交接班制度(★)(1)以前存在的问题

2、及改进情况1(2)目前存在的问题及对策(七)死亡病历讨论制度(★)(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(八)查对制度(★)(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(九)临床用血计划管理及用血申请分组管理制度(★)(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(十)转科、转院制度(★)(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(十一)新技术准入制度(★)(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(十二)抗菌药物临床应用管理制度(★)(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(十三)重点患者服

3、务流程(特殊患者出入院,急诊入院、危重抢救)(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策2(十四)设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》4、20、1(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(十五)重点环节与高危因素监测、分析与反馈4.20.2.1(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(十六)血液透析患者登记及病历管理4.20.2.2病历书写基本规范与管理制度(★)(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(十七)设备操作规范与设备维护4.20.2.3(1)

4、以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(十八)紧急意外与并发症的紧急处理4.20.2.4(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(十九)血液传播性疾病检测4.20.3.2(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(二十)透析液与透析用水质量监测及记录4.22.5.1(1)以前存在的问题及改进情况3(2)目前存在的问题及对策(二十一)透析液配制4.20.5.2(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(二十二)专项督查1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所(★)(★)（1）以前存在的问题及改进情况（2）目

5、前存在的问题及对策2、危急值(★)(★)(1)以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、不良事件(★)(★)(1)以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、培训(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(二十三)补充项目:(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策二、病案质量与安全管理41、住院病案首页4.23.2.4(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策2、病程记录《病历书写基本规范》4.23.2.5(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策3、病历质量控制与评价4.23.4.2(1)以前存

6、在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策4、ＩＣＤ-10与ＩＣＤ-9-ＣＭ-34.23.5.1(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策三、其它1、费用控制(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策2、药品管理(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策3、人员配备与培养(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策54、病人投诉及医疗纠纷(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策五、统计(医疗质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、临床路径、投诉等)6