血液透析室管理与持续改进督查

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1、血液透析质量安全管理与持续改进时间：地点：主持人：质控人员：一、医疗质量与安全管理（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）(一)首诊负责制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(二)三级医师查房制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(三)会诊制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况12（2）目前存在的问题及对策(一)疑难病例讨论制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(二)危重病人抢救制度（★）（1）以前存在的问题及改进情

2、况（2）目前存在的问题及对策(三)值班、交接班制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策12(一)死亡病历讨论制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(八)查对制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(九)临床用血计划管理及用血申请分组管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策12(十)转科、转院制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十一)新技术准入制度（★）（1）以前存在

3、的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十二)抗菌药物临床应用管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十三）重点患者服务流程（特殊患者出入院，12急诊入院、危重抢救）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十四）设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》4.20.1（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十五）重点环节和高危因素监测、分析和反馈4．20．2．1（1）以前存在的问

4、题及改进情况（2）目前存在的问题及对策12（十六）血液透析患者登记及病历管理4．20．2．2病历书写基本规范与管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十七）设备操作规范与设备维护4．20．2．3（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十八）紧急意外与并发症的紧急处理4．20．2．4（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策12（十九）血液传播性疾病检测4．20．3．2（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二十）透析液和透析

5、用水质量监测及记录4．22．5．1（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二十一）透析液配制4．20．5．2（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二十二）专项督查1、患者知情同意与告知、医患沟通、12隐私保护、私密沟通场所（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、危急值（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、不良事件（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、培训12（1）以前存

6、在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二十三）补充项目：（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策二、病案质量与安全管理1、住院病案首页4．23．2．4（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、病程记录《病历书写基本规范》4．23．2．512（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、病历质量控制与评价4．23．4．2（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、ＩＣＤ-10与ＩＣＤ-9-ＣＭ-34．23．5．1（1）以前存在的问题及改

7、进情况（2）目前存在的问题及对策三、其它1、费用控制（1）以前存在的问题及改进情况12（2）目前存在的问题及对策2、药品管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、人员配备与培养（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、病人投诉及医疗纠纷（1）以前存在的问题及改进情况12（2）目前存在的问题及对策五、统计（医疗质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、临床路径、投诉等）12