健-康-问-卷-调-查-表.docx

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1、健康问卷调查表问卷说明：此次调查是想了解大家对健康管理的一些认识和想法，以及对相关服务产品的态度，还有对健康管理这个新服务产品的期许，这将对我们公司的产品服务及营销战略有积极的影响，同时对于国民健康状况提高，社会稳定稳定性发展，也有积极的意义。我们会维护您的隐私，绝不会泄露此表内容。姓名：　性别：　　　　　出生年月日：电话：　　　　　电子邮箱：　　　　　　　　　　　家庭住址：客户篇1、您的性别A男B女2、您的年龄（）3、您目前从事的工作是（）4、您的月收入是A100

2、0—2000元B2000—5000元C5000—8000元D8000元以上5、您每年都做一次体检吗？A有B无6、您平时有吃保健品吗？A有B无7、您有过购买过健康养生仪器吗？A有B无8、您认为健康是否可以被管理？A完全可以B不确定C不可以9、您经常关注有关健康的资讯吗？A没兴趣B很少关注C生病时才关注D经常关注10、您通常关注健康那方面的资讯？（多选题）A营养保健B运动保健C美容瘦身D疾病预防与控制E其他11、您是通过哪些途径来关注健康资讯的？（多选题）A电视网络B广告宣传C书籍报纸D咨询医生E其他

3、12、你认为你的健康情况怎么样？A很健康B一般C有些问题D不了解13、你有定期去医院作检查的习惯吗？A有B没有14、你家人的健康状况如何？A全部很健康B部分成员身体不是很好C情况糟透了15、免费的健康讲座您有兴趣参加吗？A没兴趣B没时间C可能参加D一定参加16、“您对健康管理”认识了解吗？A没兴趣B不了解C听说过D很了解17、影响您做健康管理的因素有哪些？（多选题）A没时间B太麻烦C没实效D经济/环境不允许E其他18、您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正发生请在后面框内画＂√＂哮喘、支气管炎、

4、呼吸困难、过敏（）；周期性偏头痛、头痛、头晕眼花（）；糖尿病、甲状腺（）；心脏病（）；高胆固醇、高血脂、高血压（）；疝气（）；关节炎、风湿（）；肺炎、肝炎（）；神经衰弱、消化不良（）；贫血（）；腰椎间盘突出（）；颈椎病（）；坐骨神经痛（）；您最近是否服用过药物（）；您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加（）；其它（）。产品篇19、您曾经用过哪些健康产品？20、在健康管理中，您认为什么最重要？A安全B实效C快速D经济E其他21、您生病时最先考虑到什么医疗机构咨询或就诊？A大型公立医院

5、B民办医院C私人诊所D健康管理公司咨询E其他22、如果对您进行健康管理服务，你认为收费标准每年应该是多少？A500元以内B500—1000元C1000—3000元D3000—5000元E5000—10000元23、您是否愿意购买专家为您推荐的药品，保健品或者是体检套餐？A不愿意B看情况C愿意，但前提是药品是有保障的，支持退货D愿意，只要是对病或者健康有帮助24、你听说过“清华源”健康管理服务中心吗?A有B没有25、你在家使用过类似“健康管理手机”、“量子检测议”健康产品吗？A有B没有26、你认为健

6、康产品的检测数据可靠吗?A可靠B不可靠服务篇27、您曾经接受过哪些健康管理服务？28、如果为您提供健康管理服务，您希望得到以下哪些服务？A评估个人生活习惯并提供干预方案B对个人整体健康进行评估，提供专业建议C协助个人管理个人药箱，方便个人实时查看药品记录及用药情况D协助挂号，减少排队时间E统一对病历，影像及体检报告管理，方便随时查看，存储，并在转院时可以F使用疾病管理，介绍相关的疗法，药物，并提供可供够买的商家信息，价格信息G提供常用的药品信息，医院评价，医院地理位置等方便就医H提供养生知

7、识，保健方法，疾病根源以及护理方法I规划个人健康提升方案，定期回访和监控健康提升情况J提供护理人员进行护理K提供专业医疗及病情咨询L提供国际前沿的医疗最新进展，成果等信息M提供移动化的工具或手机应用进行远程管理29、对于健康管理，您最担心的是什么问题？A提供健康管理人员的专业性不够B收费高C无法远程进行诊断D无法有效提供24小时服务30、您认为使用移动或网络工具进行健康管理，你期望的是那些功能？A药箱管理服务B电子病历及体检报告管理服务C用药提醒服务D挂号服务E定期组织体检服务F就医评价服务G快速

8、查找医院或医生服务H在线专家咨询服务31、对于健康管理，您有什么建议，或您希望有什么产品服务？感谢您对此次调查的理解与支持！提示：健康管理是对有健康需要的人群的健康状况、运动和饮食习惯等生活方式进行评估，为个人和群体提供有针对性的健康指导，并实施干预的全过程。目的是努力改变人的不健康的行为，已达到改善个人的健康状态，消除有害因素，促进健康，提高健康水平。确认并签字：日期：