灭菌器灭菌效果检测样品采集（送检）单.doc

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1、灭菌器灭菌效果检测样品采集（送检）单第页共页样品名称：□嗜热脂肪杆菌芽孢菌片□枯草杆菌黑色变种芽孢菌片单位名称：单位地址：联系人：检测目的：卫生学评价电话：样品来源：送检□抽检□采（送）样日期：检测项目：□压力蒸汽灭菌效果监测□干热灭菌效果监测□低温灭菌效果监测检测方法依据：□GB15981-1995□《消毒技术规范》2002版□《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012序号监测对象监测地点监测位置灭菌条件上前□上中□上后□正中□下前□下中□下后□上前□上中□上后□正中□下前□下中□下后□上前□上中□上后□正中□下前□下中□下后□上前□上中□上后□正中□下前□下中□下后□上前

2、□上中□上后□正中□下前□下中□下后□上前□上中□上后□正中□下前□下中□下后□采（抽）样机构：采（抽）样人：送检人签名：收样人签名：收样日期：年月日接收样品时的样品状态：正常□异常□备注：