房室间隔缺损修补术手术步骤及体会

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1、房室间隔缺损修补术手术步骤及体会（一助）陈宏伟主治医师一室间隔缺损1.开胸、显露心脏，建立体外循环，术中注意心肌保护。2.心脏切口的选择⑴经右室切口：室间隔缺损修补术中常用。在心外检查震颤部位，与冠状血管平行，斜行切开右室心肌。注意保护冠状血管，不得损伤。⑵经右房切口：从右房通过三尖瓣进行较低位置的室缺修补，或高位膜部缺损，具有左室右房漏者，显露相当满意，而心脏负担较经右室切口轻得多，对有肺动脉高压者尤为有利。⑶经肺动脉切口：通过肺动脉瓣修补干下型缺损。⑷经左室切口：肌部缺损，尤其是多发、筛板状缺损，右室切口显

2、露不佳者可作左室切口，清楚显露缺损。3.显露缺损部位　用牵引线和拉钩轻柔拉开心壁切口，仔细寻找缺损部位。如被腱索或乳头肌覆盖，可绕粗丝线轻柔牵开。如找不到缺损口，可请麻醉师扩肺，使肺内血液进入左心室，并从缺损口涌入右室，从而发现缺损。4.修补缺损补片修补膜部缺损：⑴间断褥式缝合后下缘：显露全部缺损后，用4-0或5-0双头针涤纶线加垫片先在后下缘离边缘约0.5cm处沿边缘方向作3～4针褥式缝合。缝针不要穿透室间隔全层，深度达室间隔厚度的一半即可，以免损伤传导束。各褥式间断缝针之间的距离要小，以免出现间隙，修补不全

3、。褥式缝线之一除穿过室间隔肌肉之外，同时应穿过三尖瓣隔瓣根部贴近瓣环部位，使室间隔与三尖瓣之间不致遗漏空隙。⑵缝涤纶片：将各间断褥式缝式穿过比缺损稍大的涤纶片后下缘，分别收紧、结扎牢靠（因涤纶线较滑，线结应打6个）。除保留最上和最下一针缝线外，剪除多余线头。5.连续缝合　用一长线将缺损其余边缘与涤纶片连续缝合，上、下线头与保留的间断褥式线头结扎。结扎前应予扩肺或向左室灌水排气。在三尖瓣隔瓣部位均应在根部，紧靠瓣环缝合；最上一针瓣根部缝线应与室上嵴一起穿过、拉紧，以免中间留有空隙。直接缝合：如缺损较小，四周有完整

4、的白色纤维环存在，且肺动脉压不高，可作直接缝合。⑴间断褥式缝合：根据缺损大小，先作1～2针带垫片褥式缝合，每针均穿透纤维缘，不予结扎。⑵8形或连续缝合：同样在纤维环作8形或连续缝合。一般1、2个8形缝合即能包括缺损全长。缝合后即予扩肺或将左室内灌水排气后结扎。⑶结扎褥式缝线：最后将间断褥式缝线结扎。6.检查修补是否彻底　如在建立体外循环时已作左房或左室引流，可经引流管注入盐水，观察修补部位有无残留缺损，溢出盐水。如无引流管，可请麻醉师扩肺。如发现缺损部位仍有盐水或血涌出，说明尚有残留缺损，即应在溢血部位加作褥式

5、或8形缝合，直至不再有溢血为止。7.缝合心肌切口　如作心房或肺动脉切口，可用无创伤针线连续褥式加连续单纯双重缝合关闭切口；如作心室切口，可同样用连续褥式加连续单纯双重缝合，也可用来回双重连续单纯缝合关闭切口。遇有漏血时，可用干纱布轻轻压迫止血。如漏血较多，压迫不能止血时，可加作间断单纯或褥式或8形缝合。8.复跳、拔除管道、关胸。二房间隔缺损1.开胸、显露心脏，建立体外循环，术中注意心肌保护。2.切开右房判别原发孔或继发孔房间隔缺损　因为这两种缺损的修补方法不同，继发孔缺损可直接缝合也可用补片修补；而原发孔缺损必

6、须用补片修补，且有房室结（在房室环与冠状静脉窦之间）和传导束（在冠状静脉窦上缘）损伤造成Ⅲ°房室传导阻滞的危险。判断的方法依据房间隔缺损的位置与冠状静脉窦的关系而定。原发孔房缺位置偏低，靠近三尖瓣环，冠状静脉窦在其后外侧。静脉窦型和下腔型房缺的修补方法　静脉窦型缺损应用补片修补，如有可能引起上腔静脉狭窄时，可用一块心包片或涤纶布缝在心房与上腔静脉交界处使之加宽，以扩大上腔静脉。下腔型缺损下缘完全缺如，如果不注意辨识，易将下腔静脉瓣误认作缺损的下缘，缝合后下腔静脉将被分隔而引入左房，术后产生紫绀。缝合右心房切口　

7、心内操作结束前，应先排出左房空气。连续来回缝合右心房切口，最末一针打结前，向右心房内注入生理盐水，排尽右心房内空气后打结3.结束体外循环及关胸3Ⅲ°房室传导阻滞是房室间隔缺损修补术的常见严重并发症　心脏复跳后，心电图显示Ⅲ°房室传导阻滞时，要等待一段时间，待排除诸如温度低、离子紊乱、酸碱平衡紊乱等因素及用阿托品或异丙基肾上腺素后，如心电图仍为Ⅲ°房室传导阻滞，心表应安置临时起搏器，，如若短期内心律恢复，即可拔除临时起搏电极；如若长期心律不恢复，则需要安置永久性起搏器。目前，本人已经以第一助手的身份配合主刀顺利完

8、成房室间隔缺损修补术超过30例，对本手术的术前准备、术中步骤，术后并发症的处理有深刻的体会。特申请今后可在上级医师的指导下行房室间隔缺损修补术。