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《临床执业医师病理改变复习指导.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、病理改变合并症肺淤血,心衰结局心脏瓣膜病(Valvularheartdisease)(表三)二尖瓣主动脉瓣病因收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣结构(瓣叶,瓣环,腱索,乳头肌)和左心室的结构和功能的完整性.任何部分的异常都可导致本病慢性:1风心病2二尖瓣脱垂3冠心病4腱索断裂5瓣环和环下部钙化6感染性心内膜炎7左心室显著扩大8其他(先天畸形,SLE,风湿性关节炎,梗阻性肥厚型心肌病,心内膜心肌纤维化和左房粘液瘤)急性:1腱索断裂2感染性心内膜炎损伤瓣叶或致腱索断裂3急性心肌梗死致乳头肌急性缺血,坏死或断裂;
2、4创伤损害二尖瓣结构;5人工瓣膜损坏由于主动脉瓣和(或)主动脉根部疾病所致慢性:A主动脉瓣疾病1风心病2感染性心内膜炎3先天畸形(二叶主动脉瓣,室间隔缺损伴一叶脱垂,先天性主动脉瓣穿孔)4主动脉瓣粘液样变性5强直性脊髓炎B主动脉根部扩张1梅毒性主动脉炎2Marfan综合征.3强直性脊髓炎4,特发性升主动脉扩张5严重高血压或主动脉粥样硬化急性:1感染性心内膜炎2创伤3主动脉夹层4人工瓣膜破裂病理生理急性:收缩期左心室射出的部分血液流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房,与肺静脉至左心房汇总,在舒张期充盈左
3、心室,使左心房和左心室容量负荷骤增,左心室舒张末压急剧上升.左心房压也急剧上升,导致肺淤血,甚至肺水肿.之后可致肺动脉高压和右心衰慢性:持续严重的过度容量负荷终导致左心衰,左心房和左心室舒张末压明显上升,导致肺淤血,肺动脉高压和右心衰急性:舒张期血流从主动脉反流入左心室,左心室舒张压急剧上升,导致左心房压增高和肺淤血,甚至肺水肿.慢性:代偿机制使左心室能较长期维持正常心排血量和肺静脉压无明显升高.失代偿的晚期心室收缩功能降低,左心衰发生;左心室心肌重量增加使其耗氧增多,主动脉舒张压低使冠状动脉血流减
4、少,二者引起心肌缺血,促使左心室心肌功能恶化.临床表现症状A急性轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难.严重反流(如乳头肌断裂)很快发生急性左心衰,甚至出现急性肺水肿或心源性休克B慢性轻度可终生无症状,严重反流有心排血量减少,首先出现的突出症状是疲乏无力,肺淤血的症状出现较晚.1风心病首次风湿热后,无症状期远较二尖瓣狭窄长,常超过20年.一旦出现明显症状,多已有不可逆的新功能损害2二尖瓣脱垂一般二尖瓣关闭不全较轻,多无症状或仅有胸痛,心悸,乏力,头昏,体位性晕厥和焦虑等.严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左
5、心衰.体征A慢性1心尖搏动呈高动力型,左心室增大时向左下移位2心音风心病时瓣叶缩短,导致重度关闭不全时,S1减弱.二尖瓣脱垂和冠心病时S1多正常.由于左心室射血时间缩短,S2提前,且分裂增宽。严重反流时心尖区可闻及S3。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音。3心脏杂音瓣叶挛缩所致者(风心病),有自S1后立即开始,与S2同时终止的全收缩期吹风样高调一贯型杂音,在心尖区最响.杂音可向左腋下和左肩胛下区传导.后叶异常时,杂音向胸骨左缘和心底部穿传导.在典型的二尖瓣脱垂为随喀喇音之后的收缩晚期杂音；冠心病乳头肌功
6、能失常时可有收缩早期,中期,晚期或全收缩期杂音；腱索断裂时杂音可似海鸥鸣或音乐性.严重反流时,心尖区可闻及紧随S3之后的短促舒张期隆隆样杂音.B急性心尖搏动为高动力型；S2肺动脉瓣成分亢进,非扩张的左心房强有力收缩所致心尖区S4常见。由于收缩末左房室压差减少,心尖区反流性杂音于S2前终止,而非全收缩期杂音,低调,呈递减型.不如慢性者响.严重反流也可出现心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音.症状A急性轻者可无症状,重者出现急性左心衰和低血压B慢性可多年无症状,甚至可耐受运动.最先的主诉为与心博量增多有关的
7、心悸,心前区不适,头部强烈搏动感等症状.晚期出现左心衰表现.心绞痛较主动脉狭窄时少见.常有体位性头昏,晕厥罕见体征A慢性1血管收缩压升高,舒张压降低,脉压增大.周围血管怔常见,包括随心脏搏动的点头征(DeMusset征)和毛细血管搏动征等.主动脉根部扩大者,在胸骨旁右2,3肋间可扪及收缩期搏动.2心尖搏动向左下方移位,常弥散而有力.3心音S1减弱,由于收缩期二尖瓣部分关闭引起.S2主动脉瓣成分减弱或缺如;但梅毒性主动脉炎常亢进.S2多为单一音.心底部可闻及收缩期喷射音.心尖区常有S3.4心脏杂音为与
8、S2同时开始的高调叹气样递减型舒张早期杂音,坐位并前倾和深呼气容易听到.心底部常有主动脉瓣收缩期喷射性杂音,较粗糙,强度2/6~4/6级.可伴有振颤.B急性收缩压,舒张压和脉压正常或舒张压稍低,脉压稍大.无明显周围血管征.心动过速常见.二尖瓣舒张期提前关闭,致S1减弱或消失.S2肺动脉瓣成分增强.S3常见.主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短而调低.诊断急性者,如突然发生呼吸困难,心尖区出现收缩期杂音,X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻(二尖瓣脱垂,感染性心内膜炎,急性心梗
