胶州市人民医院医政管理考评细则.doc

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1、附件三胶州市人民医院医政管理考评细则考评内容与分值考评指标与细分值考评标准与方法得分一、技术帮扶（5分）技术帮扶（5分）制定实施方案和年度工作计划；为上级单位技术帮扶人员开展工作创造良好的条件；按照帮扶人员所从事专业、技术职称等，结合实际合理安排其工作，并管理规范；安排专人负责，落实城乡对口支援工作人员的考核制度，严格执行考勤、请销假等；对未到位的人员及时上报；及时选派卫生技术人员到帮扶单位进行技术帮扶与指导，确保支援人员的支援时间；做好双向转诊工作，并及时做好转诊记录。每有一项不符合要求扣1分。抽查下乡帮扶人员所在科室排班表，发现有排班

2、的，此项不得分，凡被通报1人次扣2分，扣完为止。二、医疗质量管理（87分）1、依法执业（5分）严格依照《医疗机构执业许可证》核定的诊疗科目范围开展诊疗活动；不得聘用非卫生技术人员开展医学诊疗行为，抽查专业人员资质，无实习医师及非执业医师独立值班的现象；执业人员明确执业权限，不得超出执业范围开展诊疗活动，严格落实手术分级管理制度，不得超范围开展手术，做好；未经批准不得设立各类诊疗中心，不得随意更改和加挂机构名称，不得“出租、承包科室”；未经批准不得发布医疗广告；严格医护人员的日常管理，规范服务行为；规范开展放射诊疗工作，不得出现无证开展放射

3、诊疗活动的行为。每违反1条扣2分，扣完为止。 2、门诊、急诊工作（10分）门诊实行首诊负责制，门诊环境安静、整洁、安全，宣传资料摆放整齐,有便民服务，标识清楚、流程合理，每出现一处不规范扣1分。加强院前急救管理，确保院前急救工作有序、高效，做好突发事件和重大活动等医疗救援和保障任务；急救通道畅通，急救设备、急救药品配备齐全，处于备用状态；急诊医师配备合理，急诊科医务人员相对固定并按要求参加培训，急诊科值班医师胜任急诊抢救工作；急诊、会诊到位迅速，做到急诊室、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率，及时准确上报急救信息。每出

4、现一处不规范扣1分，扣完为止。3、产科质量（10分）依法开展母婴保健专项技术服务项目，从业人员须取得《母婴保健考核合格证书》；产科建设符合《山东省各级医疗保健机构产科建设标准》。每有一处不达标扣1  25分，每出现一次超规定范围执业扣1分；确保母婴安全，剖宫产率＜40%，每增加1%扣1分；孕产妇死亡率为零，出现一例产妇死亡该项为0分；采取有效措施提高《母子健康手册》建册率，不得用门诊病历代替《母子健康手册》，发现1例扣2分，扣完为止；严格按照危重孕产妇抢救制度转诊危重孕产妇，不得出现推诿拒绝现象，出现一例该项不得分。按照《胶州市孕产妇妊娠

5、风险评估与管理工作实施方案》管理高危孕产妇，对目标人群进行分类管理，发现一例未按要求分类管理及收治病人的，扣3分，扣完为止。按照《关于进一步规范孕妇产前和新生儿疾病免费筛查工作的通知》要求，做好“三筛”检查报销工作，按要求对项目人群进行告知、收取材料、发放资金。按要求将孕妇产前筛查率保持在90%以上，新生儿四项遗传代谢性疾病和听力筛查率保持在99%以上，新生儿听力筛查率保持在95%以上。每有一项考核率降低1%，该项扣1分，扣完为止。按规定做好我市《出生医学证明》签发工作（按日常检查赋分）。（另结合日常质控检查赋分。） 4、医疗安全（10分

6、）落实管理责任，医疗机构主要负责人是质量安全管理的第一责任人，业务科室主要负责人是科室医疗质量安全管理的第一责任人，医疗机构要成立医疗质量管理部门（包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等），定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，查阅制度、文件，每缺一项扣1分；制定各项规章制度、各级各类人员岗位职责并汇编成册，有医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核标准、考核办法并实施，每缺一项扣1分；医护人员熟练掌握并严格执行医疗质量核心制度，对医护人员进行现场考核，每有1人不

7、合格扣1分。抽查2项核心制度的具体执行情况，如危急值报告制度、死亡病例讨论制度，出现一处不符合要求的扣1分；加强医务人员“三基三严”培训教育，建立医疗纠纷防范和处置机制，有工作预案和处理程序，并按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，每缺一项扣1分，发生医疗纠纷经鉴定为医疗事故的，每一起扣2分，扣完为止；健全输血管理组织，加强临床用血管理，加强输血人员培训，按照《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《山东省医院输血科（血库）标准》、《青岛市医院输血管理评审细则》等有关规定开展临床输血相关工作，推进亲友互助献血、自体输血工作，

8、自体输血率≥10%，临床输血适应症合格率≥95%，一项不达标扣1分。 5、医疗文书书写（8分）病历、处方书写符合新版《山东省病历书写基本规范》和《处方管理办法》要求，住院病人及时书写病历，病历