2019年 胰十二指肠切除术ppt课件.ppt

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1、胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术术式：1.开腹2.清扫后腹膜3.到达胰腺下缘4.切胃5.清扫肝十二指肠韧带6.切胰7.切脾静脉8.暴露SMV并处理其分支9.游离空肠上部并切离10.切胰头神经节11.切门静脉，摘除标本12.再建门静脉13.再建胆道14.再建胃肠吻合，关腹病例简介：49岁男性，心窝部痛来院。腹部US确认胰头部直径2.5cm的肿瘤，胰尾侧胰管扩张。造影CT门脉像可见胰头部腹侧低密度影(T)，前方被膜侵犯，胆管未见侵犯,肿瘤与肠系膜上静脉(M)和脾静脉（SV)的合流处邻接，术前考虑到有合并切除的必要。但CT显示IMV与SV而非与SMV合流（

2、白箭头），如果能在术中保留IMV与SV的合流处，那么就可以避免脾静脉的再建了。肝总动脉造影显示箭头部分的胃十二指肠动脉的包绕1.开腹2.保留肝圆韧带（RL)以便牵引肝脏用3.游离结肠肝曲，做好进入后腹膜的准备注意点：如果预计门静脉切除部分比较长，门脉吻合部张力大的情况下，可以将升结肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠系膜翻向头侧。但是，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定不游离回盲部的话可以保持良好的术野。4.Kocher法游离十二指肠入后腹膜，暴露下腔静脉右前部5.广泛暴露IVC,确保胰腺后方的剥离面注意点：确认输尿管走行，勿损伤输尿管6.向左方行后腹膜廓清至露出主动脉左缘7.经胃

3、结肠韧带暴露结肠静脉前部，沿结肠静脉达肠系膜上静脉。尽可能至肛侧游离十二指肠8.在幽门环左侧2cm处切离胃（subtotal-stomachpreserving)以下将进行肝十二指肠韧带的处理9.此图为胃切离后的操作顺序。廓清肝十二指肠韧带后，切断胰腺。如同术前计划那样保留IMV与PV的合流部切断脾静脉。10.在肝十二指肠韧带前方1/3处横切浆膜11.在肝十二指肠韧带左缘确认，标识肝左动脉12.切除动脉周围神经从，并沿血管外膜向下确认并标识肝总动脉13.结扎并切断右胃动脉14.缝扎并切断胃十二指肠动脉15.切断胃十二指肠动脉后，为方便以后的操作，可以将肝动脉系向左腹侧牵拉16.

4、将肝动脉系向左腹侧比较大幅度地牵拉后，可以比较容易地确认门静脉并游离之17.从底部开始剥离胆囊18.将游离的胆囊向下方牵引，可以容易地确认并标识肝总管19.结扎肝总管的胰侧并阻断肝侧，切断肝总管20.肝总管背侧的淋巴结连同切除侧肝总管一起切除。全周性地切离肝十二指肠韧带内脂肪淋巴组织。注意点：为了防止淋巴漏，廓清的边缘部尽可能地结扎21结扎胃右静脉。肝十二指肠韧带内仅留有肝动脉和门静脉（骨骼化)注意点：在这一时点，最好暂时不要切断门静脉背侧合流的胰十二指肠上静脉。通常，切断胰头部的其他静脉后，再切断发自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉，这样胰十二指肠上静脉就成为胰头的唯一的灌流

5、静脉，因而可以防止胰头部的淤血和由此而来的出血。切离胰和脾静脉22.进行术中US检查，确认胰的切离线。因为伴随性胰腺炎，胰腺全体硬化，这种情况下触诊就不太可靠。本病例决定距门静脉左缘1cm处断胰腺。23.用电刀标记胰腺的预定切离线（箭头）。在胰下缘用血管牵拉带标识肠系膜下静脉24.沿肝总动脉向左确认并标识脾动脉的根部，切离胰腺时不要损伤它。白箭头表示胰腺的预定切离线25.在胰切离线的上下左右4处挂4-0prolene支持线。用电刀切胰如图，可以看到被切开的扩张的胰管。需要注意的是脾动脉可以用牵拉带标识，但是脾静脉在胰腺被切断之前却做不到标识，因此在切完胰腺实质后，一定要小心谨

6、慎的剥离从而确认并露出脾静脉的前面。26.胰腺切断后的照片。如图所示，脾动脉的解剖部位决定一定要小心仔细谨慎地切离胰腺27.沿肠系膜上静脉左缘从下方向脾静脉合流部剥离如同术前诊断，此部位癌侵润阴性，如图所示可以用牵拉带标识。28.沿门静脉左缘从上方向胃左静脉合流部剥离，确认并结扎之29.至此，可以完整地暴露门静脉系的左侧壁30.保留脾静脉与肠系膜下静脉的合流部，用linearstapler切断脾静脉31.脾静脉切离后的照片胃，脾，胰尾部的静脉血汇合于脾静脉，经肠系膜下静脉——结肠边缘静脉——结肠静脉，回流至肠系膜上静脉。箭头示脾静脉切断所用的钛钉。32.避开门静脉右侧，切除SM

7、A的右半周围神经丛，并确实地切除胰头神经丛处理肠系膜上动脉及胰头神经丛如32图所示，通过切除SMA的右半周围神经从，可以包绕着胰钩突将其整块切除。同时，SMA的良好暴露可以使胰十二指肠下动脉及胰背动脉的根部处理变得容易。33.在SMA的前面，纵行切开神经丛34.切开脂肪组织及厚实的神经丛，暴露SMA的前外膜35.结扎切离从SMA分出的胰背动脉36.在肠系膜上动脉下方确认胰十二指肠下后动脉并结扎切离之37.继续直下确认胰十二指肠下前动脉+第一空肠动脉的共通干部，结扎并切离之38.断Treiz韧