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1、宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速总结宽QRS心动过速的定义、分类定义：QRS宽度>120ms，频率>100bpm的心动过速一个重要概念：心动过速的束支阻滞形态左束支阻滞（LBBB）形态指QRS>120ms、V1导联QRS终末以负相波为主右束支阻滞（RBBB）形态指QRS>120ms、V1导联QRS终末以正相波为主分类室速室上速伴差传室上速经旁路前传其他（低钾/药物…）宽QRS心动过速的机制正常传导SVT伴差传或
2、束支阻滞SVT经旁路前传室速QRS相对较窄间隔起源…心脏传导系统参与…QRS更宽非间隔部起源…更多心肌细胞间传导…宽QRS心动过速的鉴别诊断定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速总结宽QRS诊断的常见误区就图论图，忽略病史和体检了解各种诊断流程，但临床应用能力差过多诊断SVT伴差传Akhtar等报告医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT的诊断率仅为32％（AnnInternMed,1988,109:905-912）实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80％以上根据血流
3、动力学情况做出臆测诊断（Moradyetal.JAMA,1995,254:2790-2792）宽QRS心动过速的鉴别诊断定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速总结病史的价值作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速VT的可能性为98％MI在先，宽QRS心动过速在后100％VTAAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传导作用）病史愈长（>3yrs）SVT可能性愈大AkhtarM,etal.AnnInternM
4、ed,1988,109:905-912宽QRS心动过速的鉴别诊断定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速总结体检的重点寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏（beattobeat）间的SBP不等心电监测下的行增加迷走张力的动作心动过速突然终止SVT？显露房扑/房颤显现VT的室房传导宽QRS心动过速的鉴别诊断定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速总结ECG的一般性分析-1重点是寻找室房分离（VT时占60％～
5、75％）描记12导联心电图长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG（“风吹草低见牛羊”）逆行P波数量少于QRS数量ST-T形态的不规整提示室房分离寻找心室夺获和室性融和波食管导联ECG长条记录有助于发现VA分离VA呈2：1传导VTVT时的心室夺获和室性融和波FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（F）夺获（C）V1EFC心动过速频率：无价值心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见于V
6、TQRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms），>140ms是差传极少胸前QRS导联的同向性高度提示VTECG的一般性分析-2胸前导联同向性的价值旁路的插入部位？心电轴极度右偏－几乎肯定为VT胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT宽QRS心动过速的鉴别诊断定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速总结VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）所有胸导均无RS形V
7、TR-S>100msVT房室分离VT符合室速图形特征VTSVT伴差传BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现V1的“标准”形态LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659
8、如窦律无预激，多较困难（aDiagnosticchallenge）Antunes等提出3步除外经旁路前传SVT的流程前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差传，拟诊VT者1.V4-6的QRS主波向下VT（表明心动过速的起源点在心尖部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底部）2.V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT3.QRS波群多于P波VT预激合并房颤具有3
