行业标准：T∕CNAS-04-2019 住院患者身体约束护理.pdf

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1、中华护理学会团体标准T/CNAS04—2019住院患者身体约束护理Nursingcareforinpatientswithphysicalrestraint2019-11-10发布2020-01-01实施中华护理学会发布T/CNAS04－2019前言本标准由中华护理学会提出并归口。本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本标准主要起草单位：河南省人民医院、北京协和医院、中华护理学会护理管理专业委员会、中日友好医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、江苏省人民医院、中南大学湘雅医院、国

2、家护理专业质控中心、北京医院、中国医学科学院阜外医院、北京大学第一医院、北京大学第三医院、北京市第六医院、北京中医药大学东直门医院、北京海淀医院、首都医科大学附属北京世纪坛医院、首都医科大学附属北京儿童医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、郑州大学第一附属医院、安徽省立医院、吉林大学第一医院、天津市第四中心医院。本标准主要起草人：宋葆云、李黎明、吴欣娟、张红梅、郑一宁、赵菁、刘义兰、顾则娟、高红梅、么莉、孙超、张辰、刘霞、童素梅、温峥、郭海玲、梁红艳、刘俐惠、杨军华、王颖、娄小平、宋瑰琦、殷

3、欣、唐明霞。IT/CNAS04－2019住院患者身体约束护理1范围本标准规定了住院患者身体约束的基本要求、约束评估、约束实施和约束解除。本标准适用于各级各类医院的注册护士，其他医疗机构可参照执行。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T367—2015医疗机构消毒技术规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1身体约束physicalrestraint

4、使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活动和（或）触及自己身体的某部位。3.2最小化约束minimizingrestraint最小范围或最短时间地限制患者身体或身体某部位的自由活动。3.3约束替代restraintalternative可用于代替约束用具、减少身体约束的干预措施，如环境改变、巡视、倾听、陪伴等。3.4约束用具restraintdevice用于限制患者身体或身体某部位自由活动的工具，如各种类型的约束带、约束手套、约束衣裤等。4缩略语下列缩略语适用于本

5、文件。GCS：格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale）RASS：Richmond躁动镇静评分（RichmondAgitation-SedationScale）1T/CNAS04－20195基本要求5.1应遵循最小化约束原则，当约束替代措施无效时实施约束。5.2应遵循患者有利原则，保护患者隐私及安全，对患者提供心理支持。5.3约束过程中应动态评估，医护患三方应及时沟通，调整约束决策。6约束评估6.1应评估患者是否需要约束（见附录A）。6.2应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容，共同

6、决策并签署知情同意书。紧急情况下，可先实施约束，再行告知。6.3应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具（见附录B）。7约束实施7.1约束时应执行查对制度，并进行身份识别。7.2约束用具的使用应遵循产品使用说明。7.3保持约束肢体的功能位及一定活动度，约束用具松紧度以能容纳1～2横指为宜，约束部位应给予皮肤保护。7.4约束用具应固定在患者不可及处，不应固定于可移动物体上。7.5约束中宜使用床档，病床制动并降至最低位。7.6应动态观察患者约束松紧度、局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况。一旦出

7、现并发症，及时通知医师。7.7记录约束的原因、部位、用具、执行时间、实施者等。8约束解除8.1约束解除指征a）患者意识清楚，情绪稳定，精神或定向力恢复正常，可配合治疗及护理，无攻击、拔管行为或倾向；b）患者深度镇静状态、昏迷、肌无力；c）支持生命的治疗/设备已终止；d）可使用约束替代措施。8.2如多部位约束，宜根据患者情况逐一解除并记录。8.3约束用具应专人专用，一次性约束用具使用后应按医疗废物处理，重复使用的约束用具使用后应按产品说明书处理，并符合WS/T367要求。2T/CNAS04－201

8、9附录A（资料性附录）约束前评估内容A1.意识状态评估内容评分运动能力6分按吩咐运动5分对疼痛刺激产生定位反应4分对疼痛刺激产生屈曲反应3分异常屈曲（去皮层状态）2分异常伸展（去脑状态）1分无反应语言能力5分正常交谈4分胡言乱语3分只能说出单词（不适当的）2分只能发音1分不能发音睁眼能力4分自发睁眼3分能通过语言吩咐睁眼2分通过疼痛刺激睁眼1分不能睁眼注：总分15分：正常清醒；12~14分：轻度意识障碍；9~11分：中度意识障碍；4~8分：昏迷；3分：深昏迷A2.肌力0级：肌肉无任何收缩，完全瘫