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时间：2020-09-19
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1、先心病申请书范文申请人：___________日期：___________先心病申请书范文申请救治登记表患儿姓名 性别 出生日期 民族 身高 体重 其它病症 监护人姓名 职业 与患儿关系 身份证号 家庭详细地址 患儿病情诊断（类型） 确诊医院 主诊医师 初期就诊住院时间 年月日至年月日 贫困程度 家庭年收入 家庭人口 医疗费用预算（元） 家庭可支付医疗费（元） 医疗费可报销的比例及最高金额 可报销类型（√） 城镇基本医保 新农合 民政救助 其他 病况及家庭情况 申请人（签名）： 当地红十字会意见 （盖章）年月日 省红十字会初审意见 （盖章）年月日 定点医院评估意见 （盖章
2、）年月日 省红十字会救助意见 （盖章）年月日
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