急性重型哮喘的机械通气治疗.doc

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1、.急性重型哮喘的机械通气治疗黄克武

2、王辰首都医科大学附属医院呼吸疾病研究所2008-6-30 点击：1181    依据全球哮喘防治创议（GINA），急性重症哮喘是指，哮喘患者出现下列一种或几种急性加重的临床症状：辅助呼吸肌参与呼吸或者出现胸腹矛盾运动、奇脉（>25mmHg）、心率大于120次/分、呼吸频率大于30次/分、言语不清、呼气峰流速（PEF）或FEV1低于其个人最佳值的60%以下、动脉血氧饱和度低于90%。     尽管对哮喘的病理生理日臻了解及治疗药物不断增多，但严重的哮喘病例依然较多，病死率仍居高不下，全球每年有十八万人死于哮喘，国至今尚无全国围哮喘死亡资料和数据。1999年中

3、华医学会分会呼吸专业委员会对市16家大医院1988年—1998年期间住院哮喘患者资料进行了分析，结果显示10年期间16家医院共收治6410例哮喘患者，且这些患者病情都是较复杂和严重的，其中死亡56例，病死率为0.86%。危重哮喘形成的原因较多，发生机制也较为复杂，哮喘患者发展成为重症哮喘的原因往往是多方面的，包括：变应原或其它致喘因素持续存在；β2受体激动剂的应用不当和／或抗炎治疗不充分，如长期盲目地大量应用β2激动剂，使β2受体发生下调，导致其“失敏”；脱水使痰液粘稠，形成无法咳出的粘液痰栓，广泛阻塞中小气道；电解质紊乱和酸中毒使气道对许多平喘药的反应性降低；突然停用激素，引起“反跳现象”

4、；情绪过分紧；有严重并发症或伴发症，如并发气胸、纵隔气肿或伴发心源性哮喘发作、肾功能衰竭、肺栓塞或血管血栓形成等均可使哮喘症状加重。　　哮喘患者病情加重的方式存在差异，多数患者（约70%）的肺功能是在几天逐渐恶化的，但也有少数患者的哮喘急性发作病情演变迅速，在几分钟到数小时即可出现呼吸、循环衰竭危象。因此有人将急性重症哮喘分成两类，即缓发持续型（或致死哮喘Ⅰ型）和急性窒息型（或致死哮喘Ⅱ型），其临床表现见表1：表1　急性重症哮喘的临床表现 缓发持续型（Ⅰ型）急性窒息型（Ⅱ型）....性别基础情况发作病理   对治疗的反应女>男中到重度气流阻塞几天到数周1.   气道壁水肿2.   粘液腺增生

5、3.   痰栓形成 慢男>女正常或轻度下降的肺功能几分钟到数小时1.   急性支气管痉挛2.   中性白细胞性、非嗜酸性支气管炎 快    一般在其他传统药物治疗，如吸入支气管扩剂、静脉使用糖皮质激素无效时，急性重症哮喘患者才考虑使用机械通气。对于需进入ICU治疗的急性重症哮喘患者，其气管插管率在各临床研究中报道相差很大（2%-70%,平均30%）。当对这类患者进行机械通气时，常首先考虑的是机械通气的技术问题和其相关的并发症，因为此时肺部在呼吸力学上表现为严重的支气管阻塞。在此，我们将首先描述急性重症患者的肺部呼吸力学的改变，然后阐述在机械通气时需考虑的一些临床实际问题，尤其在通气模式，肺过

6、度充气的监测，运用或不运用PEEP的原因、β受体激动剂的雾化吸入和允许性高碳酸血症策略的保护效应。另外，还将对镇静剂、镇痛剂和肌松剂在急性重症哮喘中的应用进行阐述。 一．呼吸力学　　急性重症哮喘患者最主要特点是肺部过度充气（Pulmonaryhyperinflation，PHI），伴有肺功能残气量（FRC）增加，常常能高达到正常值的2倍以上。造成PHI的两个主要原因包括：①呼气气流的驱动压降低。这主要是由于肺组织的弹性回缩力降低，和呼气时吸气肌持续地活动导致胸廓存在较大的向外弹性牵力。②气道阻力的增加。这主要与发作时严重的气道口径狭窄和呼气时声门变窄有关。由于这两因素的存在，而导致呼气气流受

7、限。在这种条件下，呼吸系统的时间常数将会显著增加，呼气时间也明显延长，以致与在下一次吸气之前，肺组织未达到静态平平，换言之，未回复到正常的功能残气位，结果导致呼气末肺泡压力为正值，这种现象称为源性PEEP（intrinsicPEEP或auto-PEEP）。....　　PEEPi的水平和PHI的程度主要与潮气量，呼吸系统的时间常数和呼气时间有关。急性重症哮喘患者的气道痉挛在肺存在严重的不均匀分布现象，这主要表现为解剖上（由于分泌物，水肿，气道痉挛）和动态上（由于呼气时胸压的增加导致远端气道的陷闭）不均匀。哮喘患者的肺组织可简单地分为四个并列的不同部分（如图1）：肺组织A表示的是没有气道阻塞和P

8、HI的发生的区域；肺组织B表示的是气道在整个呼吸周期中始终阻塞的区域；在肺组织C中，气道阻塞只发生在呼气过程，从而导致PHI和PEEPi的发生；肺组织D显示的是气道在整个呼吸周期中一直处于部分阻塞的区域，其所产生的PHI和PEEPi没有肺组织C严重。在这具有不同时间常数的肺组织中，正压通气时大部分潮气量会分布于具有正常呼吸力学特性的肺组织中，即肺组织A区域（如图2）。而肺组织A区域在哮喘患者的肺组织中只占了很