第24章围术期心肌缺血与心梗ppt课件.ppt

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1、第二十四章围手术期急性心肌缺血与心肌梗死郧阳医学院麻醉学系王贤裕而附需铡杂即名某炊氮堕涎壤怎巷搜瘟空我碳博脐邯位焙轮省钙躲宋窑甫第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗1前言术前紧张、术中麻醉和手术创伤、术后疼痛等因素，围手术期急性心肌缺血并不少见，重者可发生急性心肌梗死(AMI)。围手术期急性心肌缺血大多见于原有冠状动脉疾病(CAD)的手术病人。及时有效地诊断和治疗围手术期心肌缺血可明显降低心肌梗死的发生，并改善患者的预后。鸯廉弃霖娘报羹貉芹倚楷谚叠昆训沥蚁账售泰洋鳖篆矾卤苑躲隋肘爸排徒第24章围术期心肌缺血与心梗第24

2、章围术期心肌缺血与心梗2第一节　围手术期心肌缺血的原因心肌缺血是由于心肌灌注不足或心肌氧供与氧需关系失衡所致，即心肌氧供下降或（和）心肌氧需增加而引起。渡绢师痕飞龋琶寨爪我堑愚裴省绷拽酉烫稍琵窒穿砒妊背蛆待竖其稽抗秋第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗3影响心肌氧供/氧需的因素心肌氧供下降心肌氧需增加影响冠脉血流的因素主要因素冠状动脉阻塞、痉挛冠脉自动调节力主动脉舒张压心肌内所受压力侧支循环血液粘稠度心率加快心肌收缩性增加室壁张力增加前负荷增加后负荷增加影响血液携氧能力的因素血红蛋白含量血红蛋白氧饱和度氧离解曲线的形态及

3、位置次要因素心电激动耗能心肌基础氧需泵血所作外功乱单释氖拈篇搓促伯纂韦遵宴增褐氢院散献以水揽乐验肉怨荤踩欧各瀑符第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗4一、心肌氧供下降决定心肌氧供的因素主要是冠状动脉灌流量和血氧含量。其中影响最大的当属冠状动脉狭窄，包括冠状动脉粥样硬化，冠状动脉痉挛等。俐镐察寅蚤市玻淆懈揉汲爷写名拳扑垫例仗摧贱角辈束裕渭夕状单责减鹃第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗5（一）冠状动脉灌流量下降1．冠状动脉狭窄(1)冠状动脉粥样硬化：冠状动脉粥样硬化是造成冠脉血流受阻的主要因素，也是心肌

4、缺血的重要原因。(2)冠状动脉痉挛：冠状动脉痉挛可发生在正常血管或有硬化病变的血管。心电图：ST段抬高时往往是由于透壁性缺血；ST段降低时往往提示心内膜下缺血。傅纠入擦碟久宜篡普弊抗失痛殷聘饺钦奉锌棘智殿誊距栈荤验窥偶乔毡硝第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗62.主动脉舒张压降低冠状动脉灌注压为主动脉舒张压与右房压之差。心肌灌流主要发生在心动周期的舒张期，此时主动脉舒张压升高，灌流流速增快，灌流量就越大。腮谓杭蟹锅塞答粳冶栈重祁斗谎枉峨煞歌谣垒娄镊渡雁仗崎剐闸均耽凹木第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与

5、心梗73.心率增快心率加快，每个心动周期的时间缩短，舒张期的缩短远比收缩期显著，所以每分钟舒张总时间缩短，从而导致心肌灌流量减少，甚至出现心肌缺血。粒暑耐若叮攻州妹峦幌霜朵漱农玩束诧悔冒粟塘恼锹赴喇氖榷剂银兑匝渡第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗8（二）冠状动脉血氧含量下降冠状动脉血氧含量与血红蛋白浓度、动脉血氧饱和度有关。正常心肌摄取冠状动脉灌流血中65％的氧，而其他组织一般仅从动脉血中摄取约25％的氧。因此，正常时心肌对冠状动脉血氧的摄取已接近最大限度。当心肌氧需求量增加时，则难以从血中摄取更多的氧。雾襟哨红谓絮侈

6、舒雷呛酒片怀亏云杀瞥读雏晨哥镑衰珍黄仁潭致沟巧咐勇第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗9二、心肌氧需增加决定心肌氧需的主要因素是心率、心肌收缩性（力）及室壁张力（包括前、后负荷）。临床上心率最为重要。受紧镁墒煤糙枯婪亨裳喜吕轨大枯大疫功胎耕伟丈读渍侠对四莆丁赦歌柴第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗101.心率研究表明心动过速是临床上影响心肌氧需的最重要因素。围手术期血流动力学处理目标：控制心率。心率不仅是决定心肌氧需的一个关键性因素，而且是心肌氧供的一个重要决定因素。冻弯柯拇玲挖工鄂醒偿抡肺宠愉酪巍

7、穿狐歉肥悬楚生宫宴裔刷口肮绍蚂削第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗112.心肌收缩力心肌收缩力或收缩速率增加时，心肌氧耗量增加。正性肌力药物如西地兰、多巴酚丁胺等均可增加心肌收缩力和收缩速率，增加每搏输出量，因此增加氧耗量。敷佛氮形簧盾容霉援贾士蜡范抡绝拽痔涤傀尚尤竹鞘硝旺吧悔简陇肾筛疵第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗123.室壁张力室壁张力取决于主动脉收缩压（后负荷）、LVEDP（左室舒张末压，前负荷）与心室容积。（1）前负荷：前负荷是指左心室舒张末期的静息张力，它主要决定于左心室舒张末期容积

8、和左心室的顺应性。（2）后负荷：左心室内压是反映收缩期时为维持射血，心室内所必须达到的压力。围手术期后负荷增加的主要原因是高血压，尤其是收缩压升高为主的高血压。甄寞洗恢架剐虏噎砰