护士执业资格_体温的评估及护理.doc

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1、生命体征的评估是执业护士考试大纲里面基础护理和技能要求掌握的内容，今天我们来复习一下体温的评估及护理。　　(一)体温的评估　　1.体温的产生与生理调节　　(1)体温的产生　　(2)体温的生理调节：大脑与丘脑下部的体温调节中枢　　(3)散热方式　　1)辐射：安静状态下及低温环境中，辐射是主要的散热方式。　　2)对流　　3)蒸发：在环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式。　　4)传导　　2.正常体温及生理性变化　　(1)正常体温　　①口温：37℃　　②直肠温度：37.5℃　　③腋温：36.5℃。　　(2)生理性

2、变化　　1)年龄因素　　2)性别因素：女性一般较男性稍高。女性月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低。　　3)昼夜因素　　3.异常体温　　Ⅰ.体温过高　　(1)发热程度的划分(以口腔温度为标准)　　1)低热：37.3～38.0℃　　2)中等热：38.1～39.0℃　　3)高热：39.1～41℃　　4)超高热：超过41℃　　(2)发热的过程　　1)体温上升期：产热大于散热。临床表现：病人畏寒、无汗、皮肤苍白，有时伴有寒战。　　2)高热持续期：产热和散热在较高水平趋于平衡，体温维持在较高状态。临床表现：病人颜面潮

3、红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸深快，脉搏加快，尿量减少。　　3)退热期：散热大于产热。临床表现：病人大量出汗，皮肤温度下降。　　(3)热型(特点、提示的疾病)　　1)稽留热：体温持续升高达39.0～40.0℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。　　2)弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。　　3)间歇热：高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数

4、天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。　　4)不规则热：常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。　　(4)体温过高病人的护理　　1)密切观察：测量体温，观察发热的临床过程、热型、伴随症状及治疗效果等。　　2)卧床休息　　3)降温：物理降温或药物降温。体温超过39.0℃，冰袋冷敷头部;　　体温超过39.5℃时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。　　4)保暖　　5)补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素、流质或半流质饮食，少量多餐，多饮水。　　6)口腔护理　　7)皮肤清洁　　8)心理护理　　9)健康教育Ⅱ.体温过低　　(1)

5、概念　　35℃以下为体温不升。常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。　　(2)临床表现　　(3)护理　　1)密切观察生命体征和病情变化。　　2)提高室温，采取身体保暖措施。　　3)给予热饮料，做好抢救准备。　　(二)测量体温的方法　　1.体温计的种类　　(1)水银体温计的种类：口表、肛表、腋表　　(2)其他　　2.测量方法　　(1)测体温前将体温计甩至35℃以下。　　(2)口腔测温舌下热窝，闭口，测量3min。　　(3)腋下测温擦干腋下，腋窝深处，屈臂夹紧，5～10min。　　(4)直肠测温多用于婴儿、昏迷与不合作的病人。

6、润滑，插入3～4cm，3min。　　3.注意事项　　(1)测量体温前后，清点总数。甩体温计用腕部力量，勿触及他物。　　(2)根据病人病情选择合适的测量体温的方法：①凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难、不能合作的病人，不宜测口腔温度;②凡消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症、创伤或手术的病人不宜使用腋下测温法;③凡直肠或肛门手术、腹泻，以及心肌梗死的病人不宜使用直测温法。　　(3)病人进食、饮水，或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等，须隔30分钟后测口腔温度;腋窝局部冷热敷应隔30分钟再测量腋温;灌肠

7、、坐浴后须隔30分钟，方可经直肠测温。　　(4)测口温时，当病人不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑;口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收;在病情允许的情况下，可服大量粗纤维食物(如韭菜)等。　　(5)凡给婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时，应有专人看护。　　(三)水银体温计的清洁、消毒和检查法　　1.体温计的清洁、消毒　　(1)口表、腋表消毒法：先浸泡，30min后取出，清水冲净，擦干，甩至35℃以下，放于清洁盒内。　　(2)肛表消毒法：用消毒纱布将肛表擦净，再按上法另行消毒。　　2.体温计的检查方法　　将所有的体温

8、计水银柱甩至35℃以下，同时放入40℃的温水中，3min后取出检视。如读数相差0.2℃以上或水银柱有裂隙的体温计，则不再使用。