医疗文书书写的要求2-住院病历ppt课件.ppt

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1、医疗文书书写的要求－病历住院病历书写要求1医疗文书书写的要求--（住院志）一、住院志书写入院记录的书写形式：首次入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录注：入院记录（住院志）——大病历为医学生重点掌握内容2医疗文书书写的要求--住院志首次入院记录（住院志）（七部分组成）一般项目病史体格检查专科检查辅助检查初步诊断医师签名3完整住院病历的书写一般项目病史主诉现病史既往史个人史婚姻史月经史生育史实验室及特殊检查病历摘要初步诊断签名体格检查生命体征一般状况皮肤、粘膜淋巴结头颅与五官颈部胸部：肺、心腹部肛门、外生殖器

2、脊柱与四肢神经反射专科情况医疗文书书写的要求--住院志4二、病历书写1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚否、工作单位、职务、地址、入院时间、供史者等。一般项目书写要求清：眉栏清楚全：内容全面准：用语准确医疗文书书写的要求--住院志【一般项目】书写注意事项：各项目填写应准确，姓名与患者身份证一致。年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，10岁以内者记录至岁或几岁零几个月，10岁以上者记录为岁。入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人，如非患者本人需注明其姓名和与患者关系。

3、可靠程度是指叙述病史的可信度，分为可靠、不可靠。应在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用蓝黑墨水或黑墨水注明“无”，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称，如为过敏性休克等严重反应需加以注明。62、主诉促使患者入院的主要症状及持续时间。①主诉书写三要素：症状+部位+时间例：阵发性腹痛3小时；左耳听力障碍5年。②要能导致诊断例：尿频、尿急、尿痛5小时右耳间断性流脓3年间歇性上腹痛2年，柏油便1天③不可以诊断名词代替主诉例：高血压病3年；食管癌1月；慢性支气管炎5年。④不可以检查结果代替主诉例：肝功异常3个月；发现右肺包块3天；高血压半月。

4、⑤且忌冗长，20字以内为宜例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤骨折，双下肢不能活动1天。可改为：车压伤下肢活动障碍1天。3、现病史①现病史书写六大内容起病情况准确记载发病时间和发病的可能原因。症状特点按先后描述主要症状的部位、性质和程度。伴随症状描述与主要症状有关的伴随症状及其相互关系病情演变从发病到入院具体的病情变化经过诊疗经过住院前曾做过的诊断治疗一般情况最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情况②注意事项详细全面的询问病情，是写好病历的基础症状及发生的时间要与主诉相对应（例主诉：持续发烧3天。而现病史则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身

5、无力，未做处理，3天前开始发烧）除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外，不应少于250个字医疗文书书写的要求--住院志（三）既往史pasthistory既往的健康状况过去曾经患过的疾病：特别是与现患病有密切关系的疾病名称、诊断依据、治疗经过、目前情况外伤史手术史预防注射史对药物、食物和其他接触物的过敏史传染病接触史等【病史】111、非手术科室住院志格式及说明非手术科室住院志住院号：姓名性别年龄民族出生地籍贯婚姻状况工作单位及电话职业家庭住址及电话联系人地址及电话联系人入院日期记录日期病史陈述者（签名）　与患者关系主诉：现病史：12既往史：平素

6、健康状况□：1良好2一般3较差疾病史：（系统回顾：如有症状在下面空行内填写诊断时间及目前状况）呼吸系统症状□：1无2有□:症状多选循环系统症状□：1无2有:多选消化系统症状□：1无2有泌尿系统症状□：1无2有血液系统症状□：1无2有内分泌代谢症状□：1无2有神经精神症状□：1无2有生殖系统症状□：1无2有运动系统症状□：1无2有传染病史□：1无2有其他医疗文书书写的要求--住院志13预防接种史□：1无2有3不详预防接种药品手术外伤史：手术□：1无2有手术名称及时间：外伤□：1无2有外伤情况及时间：输血史□：1无2有□：1全血2血浆3成份

7、输血血型输血时间输血反应□：1无2有临床表现药物过敏史□：1无2有3不详过敏药品名称临床表现个人史：经常居留地：地方病地区居住史：吸烟史□：1无2有平均支/日，时间年戒烟□：1否2是时间饮酒史□：1无2有平均两/日，时间年戒酒□：1否2是时间毒品接触史□：1无2有毒品名称时间：其他14月经史：(经期)天月经周期经量□：1少2正常3多痛经□：1无2有经期不规则□：1无2有家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病,1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2、直系亲属死亡的原因）父：健在患病名称

8、已故死因母：健在患病名称已故死因其他：以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名：时间：婚育史：结婚年龄岁配偶健康状况□：1良2差妊娠次产次1、自然生产□胎初潮年龄岁末次月经年龄：岁(/绝经年龄：岁)154、体