从举证责任倒置谈病案缺陷管理

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1、从举证责任倒置谈病案缺陷管理　　宋家华曾彩琼【摘要】本文通过病案常见缺陷:填写不全、记录过简、记录不严谨、告知内容不完整等方面的分析，提出强化3个意识:证据意识、环节控制意识、奖优罚劣意识。通过加强培训，把好源头———书写关，加强监督———运行关，查漏补缺———上架关，以及加大奖惩力度，开展优秀病历书写能手竞赛活动等方面加强病案缺陷管理，减少医疗纠纷的发生。关键词举证倒置病案缺陷环节控制自《医疗事故处理条例》颁布实施以来，医务人员由当初的无所适从到目前的理性应对，由当初的喊冤叫屈到目前的行为自律，这无疑是时代的进步。在举证责任倒置的今天，医方

2、如何证明自己的医疗行为与患者的治疗结果之间不存在因果关系、不存在医疗过错，其最有力的证据就是病案，然而，在众多医疗纠纷处理过程中，面对医患双方共同封存的病案，其病案的缺陷让医方甚为尴尬。因此了解常见病案缺陷，加强环节控制，变被动受赔为主动防御，在医疗纠纷的防范中显得尤为重要。1常见缺陷1.1填写不全在病案举证中，常常见到一些基本项目填写不全。最常见的是病案首页填写不全。首页作为医疗信息的重要载体，其是否准确、完善，直接关系到医疗、教学、科研统计指标的准确率。在信息化时代，随着医疗指标被公之于众，病员可以直接地对当地各医院的医疗业务情况进行比较

3、，其缺陷势必影响到病员对就医地点的选择和对医院的信任度，在医疗鉴定中，也会给鉴定者留下责任心不强的初步印象。其填写不全与医务人员的责任心和理解有误有密切关系。1.2记录过简医疗工作是一项高风险的职业，医学又是一门实践性较强的科学。在市场经济条件下，由于医疗费用制度的改革、媒体的炒作、病员法律意识的增强和对医疗行为期望值过高等多种因素导致医患关系日趋紧张，医疗纠纷呈上升趋势。作为汇集医务人员思维过程、行为举措的病案，却因病案书写责任人忙于医疗、教学、科研等，更多地注重实际操作，疏于记录，使病案不能真实再现自己所付出的努力，在举证中陷入“有理说不

4、清”的尴尬境地。最常见的是三级医师查房，由进修生、学生作记录，往往过于简单，不能真实反映上级医师的查房水平，甚至记录内容与老师本意相左，其次是各种谈话记录、手术讨论记录等，重视专科检查的记录，对普查内容一笔代过，这为纠纷中的漏诊、误诊留下把柄。1.3记录不严谨在实际工作中，病案书写责任人因不能及时记录病员病情变化及处置情况，而靠记忆补记，尤其是抢救记录、术后记录等医疗纠纷争议的焦点部分，往往出现错记、漏记、涂改、刮贴、字迹潦草、自创字等现象。最常见的是既往史中的输血史、个人史中的女性月经史、鉴别诊断等常常漏记、错记;有的病历记录前后缺乏逻辑性

5、;有的甚至自相矛盾［1］;有的用药、停药、做检查等没有分析。这些反映了医务人员书写病历的不严谨性。在纠纷发生时，医方和患方代理往往从中进行过错推定，让医方举证不力。1.4告知内容不完善目前，各家医院根据实际都拟定了《医疗纠纷防范预案》、各种知情同意书，由于医务人员自我保护意识欠缺，在实际运用中执行欠佳。患方签定知情同意书，只能说明医方已履行告知义务，不是医方免责的理由，实为法律减责的条件。知情同意书告知内容，因事由及个体不同，往往难以形成格式化的条款，在执行中尤其是手术进行中出现病情变化而需扩大手术范围或改变手术方式等时，因医务人员谈话水平和

6、技术水平的不同，在与患方家属的谈话中，存在告知内容不全或当时情况记录不清的现象，这为纠纷的解决增加了难度。2对策2.1强化证据意识医务人员由于长期受“病员求医”思想的影响，不能及时转换角色，把自己放在服务者的行列，因而法制观念淡薄，自我保护意识较差。随着国家法制建设的不断完善和大力开展普法教育，人们法律观念不断增强，患者“依法维权”意识不断提高［2］，因此，对医务人员进行法律知识，尤其是自我维权，证据意识的培养是当务之急。可以聘请法律人士进行不定期相关知识的讲座、案例分析、经验交流等为载体的活动。其次是加强医务人员业务练兵，注重技术操作规范和

7、常规的训练。在临床工作中，部分医务人员对新项目、新技术、新进展有浓厚的兴趣，对一些基本功却自视已彻底掌握，不加注意。在医疗纠纷处理中，首先考虑的是医疗行为是否按常规、规范进行，因此，对基础知识训练应常抓不懈。可以根据不同专业，组织资深教授进行专题讲座，进行全方位的严格培养，达到各个击破、共同提高、相互监督、相互提醒之目的，使病案记录无懈可击，树立牢固的证据意识，确保证据的有效性和证明力。2.2强化环节控制意识根据《病历书写基本规范》规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病案归档后就不能再做改动，因此病案质量管理的重点已由当初的终未控

8、制转到目前的环节控制上，尤其是运行中病案的控制［3］。2.2.1管好源头———书写关病案书写者有住院医师、实习生、进修生、研究生、试用期医务人员。对他们应重点进行规