粗隆间骨折治疗的内固定研究

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1、粗隆间骨折治疗的内固定研究唐佩福中国人民解放军总医院301医院流行病学文献统计髋部骨折发病率每年35万以上骨折后第一年死亡率15－20％50％以上为粗隆间骨折固定失败率23%，手术翻修7%每年医疗费耗资高于90亿美元Severson,E.,D.S.Horwitz,etal.“Hipfracturesintheelderly:timingwhentogetonandofftheoperatingtable.”CurrentOrthopaedicPractice.2009;20(5):490-493Mak,J.C.,I.D.Cameron,etal.(2010)."Evidence-based

2、guidelinesforthemanagementofhipfracturesinolderpersons:anupdate."MedJAust192(1):37-41.股骨近端力学特点张力线压力线主要负重关节——内固定要求高力学传导特殊——三角形力学稳定内侧皮质有重要力学传导作用Evans-Jesen分型ⅠAⅠBⅡAⅡBⅢFractureClassificationin2006StableUnstableAO/OTA分类治疗保守治疗合并症较多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股骨转子间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体

3、活动。粗隆间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。内固定选择髓内固定已经成为主流AnglenJO,WeinsteinJN.Nailorplatefixationofintertrochanterichipfractures:changingpatternofpractice.AreviewoftheAmericanBoardofOrthopaedicSurgeryDatabase.JBoneJointSurgAm.2008;90(4):700-7.红色为髓外固定，蓝色为髓内固定髓内治疗仍然存在大量失败病例为什么会失败？失败的原因？1复位问题2固定问题3

4、感染问题4其他不稳定！影响稳定的因素髓内钉内固定方面1.头钉与骨接触面（近端受力面积<头钉>+近端锁定钉）2主钉与骨接触面（远端受力面积<髓内钉与髓腔接触面>+远端锁定钉）3头钉与主钉的嵌合4髓内钉的抗疲劳能力（轴向+扭转）髓内钉力学分布（PFNA）头钉与骨接触处头钉与主钉接触处主钉与髓腔接触处远端锁定与骨接触处影响稳定的因素骨方面骨折断端力学传导——骨折类型形态学、粉碎程度（内侧支撑）骨折的复位情况骨密度（骨质疏松程度）骨折愈合能力（血运）骨的脆性（脆骨病）不稳定的表现复位丢失（颈干角变化股骨头长轴缩短）内植物失败（切出、断裂等）疼痛其他骨折愈合与内固定的关系稳定型骨折+稳定型固定/不稳

5、定型内固定/保守治疗骨折愈合骨折愈合与内固定的关系不稳定型骨折+不稳定的内固定内固定失败、骨折不愈合骨折愈合与内固定的关系不稳定型骨折+稳定的内固定二次稳定骨折愈合（非解剖形态）二次稳定在髓内固定术后，骨折部位出现塌陷和复位的二次丢失，经过骨的重建和髓内钉力学传导的重建，逐渐形成骨与内固定完全稳定的过程。1内侧皮质接触变化2力学传导发生变化术后3天术后4月二次稳定示意图稳定性丧失骨皮质连续性丧失重建应力传导解剖结构部分恢复趋向于稳定的移位内翻、旋转、压缩再次稳定移位消失骨折手术初次稳定负重二次稳定FF生物力学原理我院部分粗隆间骨折愈合分析第一种骨折近端内侧皮质接触愈合方式第二种骨折近端内侧

6、皮质接触愈合方式患者例数195骨折平均年龄（岁）73.068.4Jensen-Evans分型稳定型骨折8（42.1%）0不稳定型骨折11（57.9%）5（100%）Singh指数（2/3度）14（73.7%）3（60%）术后手术部位疼痛1（5.3%）4（80%）术后颈干角改变外翻12内翻18（4.54°）3（6.11°）股骨颈短缩（mm）2.407.77头颈螺钉退钉（mm）2.257.94骨科医生需要做的：理解“二次稳定”的现象和模式，争取达到最佳的复位和固定。二次稳定现象最常见于IIB型其骨折特征为后内侧骨块的丢失ⅡB后内侧骨块＝keystoneApel,D.M.,A.Patwardha

7、n,etal.(1989)."Axialloadingstudiesofunstableintertrochantericfracturesofthefemur."ClinOrthopRelatRes(246):156-164.Apel,D.M.,A.Patwardhan,etal.(1989)."Axialloadingstudiesofunstableintertrochantericfracturesofthefe