急性肺栓塞治疗最新进展ppt课件.ppt

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1、2014年急性肺栓塞治疗最新进展山东省立医院呼吸科2014年欧洲最新指南更新《Thorax》14个临床问题解读PE的严重程度高危PE（大面积）定义为：急性PE出现持续性低血压（收缩压<90mmHg且持续时间>15分钟），或需要应用正性肌力药物，或有休克征象。中危PE（次大面积）定义为：APE合并右心室（RV）功能障碍和/或存在心肌坏死的证据。无以上征象的患者则定义为PE低风险中危患者进一步分层，根据右心功能和心肌损伤标志物分为中高危（二者均阳性）和中低危（两者之一阳性或均阴性），这利于将其治疗策略进一步细化。新指南推荐中高危患者需密切监测，以便早期发

2、现血流动力学失代偿征象并及时开始补救性再灌注治疗（ⅠC），首选溶栓治疗（ⅡaB），对有溶栓禁忌证或溶栓失败者，可行外科肺动脉血栓切除术（ⅡbC），也可推荐经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术（ⅡbB）。中危（次大面积）PE新指南简化了肺栓塞严重指数评分（PESI），将其纳入危险分层，使中危患者界定更清晰。简化PESI（sPESI）只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉搏≥110次/分、收缩压＜100mmHg和动脉血氧饱和度＜90%这6个项目，每项计1分。sPESI0分和≥1分提示30天死亡率分别为1.0%和10.9%，据此将患者进一步分为低危和中

3、危。新型口服抗凝药治疗APE中其有效性不劣于华法林，且在大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。利伐沙班和阿哌沙班可用于APE急性期单药治疗（ⅠB）。达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。对急性期胃肠外抗凝药物，新指南新增了达肝素和那屈肝素。以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害者（ⅢA）。指南药物更新1指南药物更新2新指南提高了阿司匹林在APE二级预防的地位，对不能耐受和拒服任何口服抗凝药者，可以考虑口服阿司匹林（IIbB）。长期并发症（CTEPH）慢性血栓性肺动脉高压：APE两年后0.1%--9.1%发展为CTEPH.诊断

4、标准：1右心导管测量肺动脉平均压≧25mmHg，肺动脉锲压≤15mmHg2至少一个肺段灌注缺损或CT成像或造影发现肺动脉闭塞。CTEPH----诊断流程CTEPH----治疗流程肺动脉血栓内膜剥脱术仍是首选治疗。合并肿瘤APE中危APE：推荐低分子肝素一线治疗，并持续3-6月。实验证实静脉滤器不优于低分子肝素抗凝。目前静脉滤器不做推荐。Condliffe教授----《Thorax》急慢性PE相关的14个临床治疗难点，并综合当前证据、指南和自己的临床经验，提出了切实可行的治疗建议。难题1次大面积PE、近期中风或手术后PE、心脏骤停患者溶栓药的剂量选择与

5、应用、外科或导管介入治疗、初始溶栓失败、妊娠期PE、右心房血栓难题2植入腔静脉过滤器的作用、偶发及亚段PE溶栓剂量的使用、急慢性PE区分、早期出院、新型口服抗凝剂次大面积推荐意见次大面积PE患者不推荐常规进行溶栓治疗，但通过PESI评分对单个或多个预后不良因素以及是否存在增加出血风险的因素进行评估后，可选择中高危的患者进行溶栓治疗。近期手术患者溶栓患者术后1周和2周接受溶栓治疗大出血的发生率分别大于50%和20%。ACCP指南将近期手术（不包括近期脑部或脊椎手术以及外伤）作为溶栓的相对禁忌证，术后2周出血风险显著降低。推荐：患者术后1周内出现大面积P

6、E，推荐应用机械方法处理。术后1-2周内溶栓的风险可能取决于手术性质。颅内占位性病变时溶栓脑出血的风险取决于肿瘤的类型和部位，临床病理学研究表明，转移性黑色素瘤自发性颅内出血的风险为50%，少突神经胶质瘤为29.2%，脑膜瘤为2.8%。推荐：特定的颅内占位性病变，如脑膜瘤，也不影响溶栓治疗的决策。近期局部缺血性卒中ACCP和ESC推荐：局部缺血性卒中后3或6个月内是溶栓治疗的禁忌症。推荐：近期局部缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症，但目前尚没有数据量化的卒中后溶栓治疗时间表。急性脑梗塞推荐治疗方法：应评估患者的风险获益比。但常规做法是对所有的脑梗塞和

7、PE患者进行抗凝治疗。PE患者伴有原发性出血性卒中或近期显著出血转化时，可考虑下腔静脉（IVC）滤网植入和推迟抗凝。使用低分子量肝素时溶栓剂和剂量的选择如果溶栓前应用低分子量肝素，每日一次和每日两次给药分别推迟至最后一次注射LMWH后18小时和8-10小时再开始溶栓。推荐：阿替普酶10mg静注后，继以90mg于2小时内给予（最多不超过1.5mg/kg）维持。如果有溶栓指征，但出血风险高，则考虑使用半量方案。有心跳骤停或心跳骤停前表现但无确切PE放射学证据英国胸科协会指南推荐，对心跳骤停或有心跳骤停前表现的患者应用50mg阿替普酶。有症状的患者循环恢复

8、后也可行紧急肺动脉栓子切除术。心跳骤停原因不明的患者心肺复苏时禁止溶栓治疗。推荐：确诊或怀疑PE的患者，出现