《急性肺栓塞》ppt课件

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1、急性肺栓塞郴州市第一人民医院重症医学科王盛标病例患者，男，29岁，因车祸外伤1h于2012年7月23日入院。体查：T36.4℃,P80bpm,R20bpm,BP106/66mmHg,SPO299%。神志清楚，急性痛苦面容，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口腔颌面部多处皮肤软组织挫伤。双侧肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心、腹部（-）左侧下肢夹板固定，有一4cm长已经缝合伤口，伤口渗血明显，小腿肿胀明显，足背动脉搏动不明显，皮温低。X线：左侧胫腓骨中下段粉碎性骨折。CT：脑挫裂伤。病例2012年7月24日患者意识出现改变、躁动伴发热，血氧

2、饱和度下降。复查CT：患者头部脑肿胀加重，双侧肺弥漫性斑片状影。问：为什么？（1）脑挫裂伤后脑水肿加重？（2）急性肺水肿？医院获得性肺炎？急性呼吸衰竭？处理：调整抗生素、予以无创呼吸机辅助呼吸、限制液体入量。病例2012年7月25日调整抗生素无效，患者继续高热，最高体温39℃。患者胸背部出现针尖样皮疹，有贫血。复查CT并进行头部MRI检查。CT双侧肺部可见多发片状高密度影，边界模糊，呈暴风雪样改变。MRI见双侧基底节区、放射冠区、半卵圆中心及左侧颞枕顶叶白质区多发、散在的点状异常信号影，T1W1呈等或略低信号，T2W1呈稍高信号T

3、2FLAIR及DWI呈稍高信号。急性肺栓塞基本概念肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。 肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis):指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞

4、氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞鉴别。急性肺栓塞基本概念肺梗死：是指肺栓塞后引起肺组织的出血或者坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10%。肺栓塞后肺组织不易发生肺梗死的原因是因肺存在四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环及支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病患者容易发生肺梗死。肺栓塞发生高危因素强易患因素：骨折（髋部或腿）、髋或者膝关节置换、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤。中易患因素：膝关节镜手术、中心静脉置管、

5、化疗、慢性心衰竭或者呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤、口服避孕药物、中风发作、怀孕/产后、既往下肢静脉血栓、血栓形成倾向。弱易患因素：卧床>3天、久坐不动、年龄增大、腹腔镜手术、肥胖、怀孕/产前、静脉曲张。PE的分类肺血管血栓栓塞肺血管肿瘤栓塞肺血管脂肪栓塞肺血管羊水栓塞肺血管空气栓塞……………………PE的病理生理学改变血流动力学：栓子堵塞肺动脉→机械性肺毛细血管前动脉高压→肺循环阻力增加→肺动脉压力上升→右心室后负荷增加→心输出量下降→右心衰竭→血压下降。肺栓塞发生后→肺血管内皮受损→释放出大量收缩性物质（内皮素、血管紧张素Ⅱ）

6、→使肺血管收缩。血栓形成后栓子在肺血管内移动→血小板活化脱颗粒，释放出大量血管活性物质→广泛的肺小动脉收缩→肺动脉高压。对心脏的影响：急性肺原性心脏病；有效循环血容量不足；冠脉的缺血缺氧；卵圆孔未闭可出现心内右向左分流。PE的病理生理学改变呼吸系统的影响：通气/血流（V/Q）比例失调，肺动脉栓塞的V/Q比例失调是造成低氧血症的主要原因。通气、弥散功能障碍：诱发支气管痉挛导致气道阻力升高，通气不良；可出现毛细血管通透性增强，出现间质性水肿及肺出血，引起弥散功能障碍。肺栓塞的临床表现症状确诊排除体征确诊排除呼吸困难80%59%呼吸加快

7、70%68%胸痛52%43%心动过速26%23%咳血11%7%DVT体征26%10%胸骨下痛12%8%发热7%17%咳嗽20%25%面色苍白11%9%晕厥19%11%胸痛、呼吸困难、咯血三联征发生率不足20%。肺栓塞的临床症候群肺栓塞及梗死症候群：突发呼吸困难、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征。肺动脉高压和右心功能不全症候群：体循环淤血如水肿、肝区肿胀疼痛等是其主要临床表现。查体时可见下肢或全身不同程度的水肿、颈静脉怒张、右心扩大、肺动脉第二心音亢进、三尖瓣收缩期反流性

8、杂音和肝脏肿大压痛等。体循环低灌注症候群：晕厥、心绞痛样胸痛、休克和猝死等。临床可能性诊断wells评分项目评分易患因素既往有深静脉血栓史或肺栓塞史1.5最近4周内有手术史或制动史1.5恶性肿瘤史（正在治疗或近6个月内治疗过或姑息治疗）1症状咯血1