急性肺栓塞诊断治疗(2015版)ppt课件.ppt

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1、重庆市急救医疗中心张杰肺栓塞诊断治疗（2015版）（pulmonaryembolism，PE）1名词与基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）2肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。肺血栓栓

2、塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。3肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大面积PTE(massivePTE):1、休克或低血压2、SBP<90ｍｍＨｇ,较基础值下降幅度≥40ｍｍＨｇ,持续15min以上3、排除其他因素血压下降。非大面积PTE(nonmassivePTE):不符合以上大面积ＰＴＥ标准的ＰＴＥ。次大面积PTE(submassivePTE)亚型

3、。1、超声心动图有右心室运动功能减弱2、右心功能不全体征4深静脉血栓栓塞症(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(venousthromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。5肺栓塞的易患因素1、强易患因素重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、和脊柱损伤2、中等易患因素膝关节镜手术、自身免疫性疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口

4、服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成等。3、弱易患因素妊娠、卧床>3天、久坐不动、老龄、静脉曲张、6VTE常见获得性危险因素7栓子的来源和性质(1)深静脉血栓(2)右心房或右心室血栓(3)感染性病灶(4)肿瘤：瘤栓(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见(6)羊水栓(7)空气栓。8血栓来源下腔静脉径路最多见上腔静脉径路右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧9病理及病理生理(1)急性巨大肺栓塞(2)急性次巨大肺栓塞(3)中等肺栓塞(4)小肺动脉栓塞101．血液动力学改变：急性肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺

5、血管床面积减少25%～30%时肺动脉平均压轻度升高；肺血管床面积减少30%～40%时肺动脉平均压可达30mmHg(1mmHg＝0.133kPa)以上，右心室平均压可升高；肺血管床面积减少40%～50%时肺动脉平均压可达40mmHg，右心室充盈压升高，心脏指数下降；肺血管床面积减少50%～70%时可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少>85%时可导致猝死。急性肺栓塞时血栓素A2等物质释放可诱发血管收缩。解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降。2、右心功能改变肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，通过Frank－Starling

6、机制影响了右心室的收缩性，使右心室收缩时间延长。神经体液激活引起右心室变力和变时效应。上述代偿机制与体循环血管收缩共同增加了肺动脉压力，以维持阻塞肺血管床的血流，暂时稳定体循环血压。但这种即刻的代偿程度有限，未预适应的薄壁右心室无法产生40mmHg以上的压力以抵抗增高的肺动脉阻力，最终可发生右心功能不全。右心室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右心室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，进一步加重右心功能不全。3．心室间相互作用右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，致左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低

7、，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。4．呼吸功能改变急性肺栓塞时呼吸衰竭主要为血液动力学紊乱的结果。心输出量降低引起混合静脉血氧饱和度降低。此外，阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调，导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转，约1/3的患者超声可检测到经卵圆孔的右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。病理转归1）．血栓溶解2）．机化3）．再通4）．肺动脉内血栓形成5）．肺梗死6）．出血性肺不张