病理科专项检查表格.doc

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1、.沂南县人民医院病理专业检查表检查人：被检查科室签字：检查时间：项目标准检查方法发现问题整改建议Word文档.4．17．4．1病理诊断应按照相应的规，有复查制度、科会诊制度。1．有规病理诊断的相关制度与流程。2．病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。3．阅读申请单上所有填写的容，对于不清楚的容及时联系送检医师。4．阅片时必须全面，不要遗漏病变。5．有上级医师会诊制度，并有相应记录。6．因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7．疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8．病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说

2、明。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看病理诊断报告工作规中，明确了出具病理诊断的流程。2.疑难病例科会诊制度与讨论记录本。3.迟发报告、解答咨询等事项记录本。【跟踪核实】从职能部门对相关制度落实情况的监管记录中，在肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量上发现的1个问题作为案例，追Word文档.9．有科疑难病例会诊制度（2名以上高级职称人员参与），踪所提出的整改措施及落实情况，评价科室相关制度的有效并有相应的记录和签字。10．常规诊断报告准确率≥（95%C,执行率。Word文档.4．17．4．2病理诊断报告书应准时、规、文字准确，字

3、迹清楚。97%B,99%A）。10.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。1．对病理诊断报告容与格式有明确规定。（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。（3）其他需要报告或建议的容。（4）报告医师签名（盖章），报告时间。（5）病理诊断报告容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规术语。2．有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。3．病理诊断报告应在5个工作日发出，疑难病例和特殊标本除外。4．严禁出具假病理

4、诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。5．原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺【现场核查】随机抽取一段时期20份出院病例（有常规诊断病理报告病例）,统计常规诊断报告准确率≥99%。【跟踪核实】提供案例说明，采取相关措施，督促科室工作人员落实有关制度，病理诊断的质量得到持续改进。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看病理诊断报告工作规中，明确规定了病理诊断报告容、格式与时限。2.病理报告审核程序与报告人责任。3.职能部门的检查记录。【现场核查】

5、1.从病理报告登记本中随机抽取一段时期20份病例,核查病理诊断报告存根。2.抽查穿刺标本病理诊断病例5例，核查病理诊断报告存根。3.统计病理诊断报告发出时间《5个工作日的比例≥85%,90%,95》%。统计病理报告书容与格式书写合格率≥90%达到B,100%达到A。2.Word文档.4．17．4．3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。4．17．4．4有保证细胞学诊断规、准确的相关制度。4．17．5．1有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。6．

6、病理诊断报告在5个工作日发出≥(85%达到C,90%达到B,95%达到A)，病理报告书书写容与格式全部符合规。1．有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：1.病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。3.病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。4.每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。5.由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制

7、片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。6.发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。7.病理报告单签字与授权文件符合率100%。1．有细胞学标本采集的相关规。穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。2．对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在2个工作日发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员

8、进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。3.对细胞病理学诊断报告的签发有授权，落实到人。4．抽查≥(90%达到B，95%达到A)规定要求。1.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。2