急性亚硝酸盐中毒

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1、急性亚硝酸盐中毒2010.7.3.10PM一个真实的病例患者，男，21岁。因颜面部接触极少量除锈剂后半小时出现头晕乏力，后症状进行性加重，约1小时后出现晕厥，神志丧失约1分钟后清醒，并全身紫绀，口唇、颜面部、四肢末梢明显。急送当地医院，给予吸氧等治疗后，无好转。发病约2小时后，转入我院。既往史：既往体健，从事重体力劳动。否认心、肺、脑、肝、肾等基础病史，否认遗传病史。查体：BP118/76mmHgR19次/mHR140次/mSaO276%神志尚清，淡漠，双瞳孔大小、对光反射正常，颈软，全身紫绀，口唇、颜面部、四肢末端明显，呈蓝

2、灰色发绀样改变。双肺未闻及干、湿性罗音。HR140/m，心律齐，无杂音。腹部（-）。生理反射存在，未引出病理反射。紧急处理:大流量吸氧，SaO2无改善，76%左右。抽血化验，血常规，急诊生化，血气等。紧急气管插管（患者缺氧时间已长达近2小时，估计短时间内难于明确缺氧原因，为尽快改善缺氧，已别无选择）。但插管后，呼吸皮囊辅助通气，氧流量已很高，SaO2却无改善。困惑：SaO276%,R19次/m?如此低的氧饱和度，为什么呼吸不急促？气管插管后为何不能提高氧饱和度？辅助检查结果出：WBC1200/mm3N78%Hb14g/dlPL

3、C24万/mm3ABG:PO2201mmHgPco234mmHgPH：7.34急诊生化：正常。床旁胸片：正常。困惑：血气中氧分压很高，紫绀为何不改善？诊断？诊断思索中的两个最大困惑，也是重要线索：1，患者的全身紫绀与低至76%的SaO2是相符的，但与高达201mmHg的PO2明显不符。2，患者R19次/m，没有明显的呼吸困难、呼吸急促，与PO2201mmHg相符，与全身紫绀、SaO276%不符。紫绀的鉴别诊断：紫绀是指血液中去氧血红蛋白增多，皮肤粘膜呈青紫色的现象。包括：1，血液中还原血红蛋白增多。2，血液中存在异常血红蛋白衍

4、化物。紫绀的鉴别诊断：血液中还原血红蛋白增多：1，中心性紫绀:全身紫绀，四肢温暖，由于心肺疾病导致，又分为⑴肺性紫绀：各种严重的呼吸系统疾病。⑵心性混血性紫绀：紫绀性先天性心脏病，Fallot四联症等。2，周围性紫绀：周围循环血流障碍所致，又分为⑴瘀血性：右心衰等体循环瘀血。⑵缺血性：休克等。紫绀的鉴别诊断：血液中存在异常血红蛋白衍化物：1，高铁血红蛋白血症：药物或化学物质中毒使血红蛋白分子的二价铁被三价铁取代。2，先天性高铁血红蛋白血症。3，硫化血红蛋白血症：肠内形成大量硫化氢为先决条件。该患者的诊断？印象：非中心性紫绀非周

5、围性紫绀高铁血红蛋白血症？复查血气，电话急诊化验室，补查高铁血红蛋白。询问厂方技术人员，确认：除锈剂含亚硝酸盐；工友确认：除锈剂飞溅到病人面部，包括口唇，病人曾述说：有点咸有点苦。高铁血红蛋白结果：64.4%正常值：0—1.5%尿常规：亚硝酸盐阳性诊断明确：急性亚硝酸盐中毒美蓝60mg泵注，约40分钟后，SaO2从76%上升到96%。急性亚硝酸盐中毒亚硝酸盐主要成分为亚硝酸钠，是染料工业用品。白色结晶性粉末，味微咸而稍带苦味，易溶于水，物理性状与食盐相似。急性中毒在基层医院较为常见，主要由于误服亚工业用硝酸盐或含有较多的亚硝酸

6、盐的食物所致（发色剂，腌制品，腐烂蔬菜）。浙江地区纺织行业发达，工业生产中毒常见。急性亚硝酸盐中毒发病机理：亚硝酸盐是较强的氧化剂，中毒时过多的亚硝酸盐经肠道吸收入血，将正常的血红蛋白氧化成高价血红蛋白，使体内的高铁血红蛋白显著增加，形成高铁血红蛋白血症，丧失携氧能力，导致组织细胞缺氧。中毒量一般为0.3—0.5g，致死量为3.0g。急性亚硝酸盐中毒临床表现：1，脑缺氧：头痛、反应迟钝、嗜睡，甚至昏迷等。2，紫绀：具有特征性的蓝灰色紫绀，因均为从消化道吸收亚硝酸盐所致，故又称：肠源性青紫症。3，休克，肺水肿，呼吸衰竭，脑水肿，

7、多脏器功能衰竭。急性亚硝酸盐中毒临床特点（诊断线索）：急骤出现，病情严重。经过氧疗青紫不减，但ABG中氧分压不减低。紫绀严重，但不伴有呼吸困难。抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转为鲜红色。急性亚硝酸盐中毒明确诊断：1，病史、临床表现。2，高铁血红蛋白浓度大于10%。3，尿亚硝酸盐定性检查为阳性。4，剩余食物或呕吐物经定量检测亚硝酸盐超标。急性亚硝酸盐中毒轻重分型:轻度：高铁血红蛋白浓度10%—30%，脏器没损害。中毒：高铁血红蛋白浓度30%—50%，脏器有损害。重度：高铁血红蛋白浓度大于70%，脏器功能衰竭。急性亚硝酸

8、盐中毒鉴别诊断：对于以紫绀为要表现者，须与氰化物中毒、急性农药(有机磷)中毒、慢性阻塞性肺病、支器官哮喘、急性心衰、急性心肌梗死、气道异物等疾病鉴别。结合患者既往有无心、肺疾病史，和急性亚硝酸盐中毒的临床特点，不难鉴别。急性亚硝酸盐中毒常规治疗：1，停止接触毒物。2，清楚残留