机械通气临床思维(新)ppt课件.ppt

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1、机械通气的临床思维复旦大学附属中山医院蔡映云2005-7临床思维是处理临床问题的思维过程，是对临床资料作分析判断从而作出临床决策的过程，是临床能力的重要组成。机械通气连接的临床思维的内容1.是否需要2.如何连接3.模式选择4.参数调节5.监测和报警6.撤离第一部分指征一.机械通气的目的1.改善通气、纠正呼吸性酸中毒2.改善换气，纠正低氧血症3.减少呼吸肌作功，节约氧耗4.保持呼吸道通畅改善压力-容积关系二.适应证成人呼吸生理指标1.自主VT<正常1/32.自主呼吸频率>正常3倍3.VC<10～15ml/kg；4.最大吸气负压绝对值<-25cmH2O5.VD/VT>60%；二

2、.适应证6.肺内分流>15%；7.PaO2<正常值1/3；8.PaCO2>50mmHg；9.氧合指数<300；10.A-aDO2>50mmHg（FiO2=21%）或>300mmHg（FiO2=100%）三.临床适应证1.ARDS2.急性通气性呼吸衰竭3.慢性呼吸衰竭急性恶化4.重症哮喘6.OSAS7.外科术后的呼吸管理8.复苏术9.麻醉10.慢性肺病康复11.预防呼吸衰竭四.相对禁忌证1.大咯血或严重误吸致窒息性急性呼吸衰竭2.巨大肺大泡3.气胸及纵隔气肿4.活动性肺结核大量胸腔积液6.心肌梗死7.低血容量性休克第二部分机械通气连接的临床思维一、临床思维的基础（一）连接方式

3、的特点1.各种连接方式的特点面罩气管插管气管切开操作简单较简单复杂费时短较短较长实行医患均可医务人员专门人员痛苦小较大大并发症少较多多创伤性无有有说话进食方便不能可以2.经口和经鼻气管插管比较经口经鼻操作简单较复杂吸痰较易不易固定较差较好口腔护理不易可以3.经面罩连接(1)优点无创伤性操作简便快捷患者易耐受摘下面罩可说话进食并发症少减少医疗费用和住ICU天数(2)缺点增加残腔连接漏气胃肠胀气影响排痰和清除呕吐物颜面压迫损伤（3）面罩的结构特点硬质塑料主体：透明可观察气道外口情况可支撑固定带硅胶充气垫：组织相容性好硅胶贴面：充气压低、接触面大连接管：可360°旋转固定方式：粘

4、胶带式，皮带孔式固定带：四头带，头套式（4）经面罩机械通气的适应症外科手术后COPD缓解期家庭治疗SAS治疗神经肌肉疾患引起呼衰COPD和哮喘引起呼衰心源性肺水肿气管插管拔管后过渡ARDS早期(5)成功的要领掌握适应证、禁忌证面罩：材料、尺寸、接管固定：粘胶式模式：同步流量触发压力控制（二）病情特点紧迫性可逆性反复性持续性1.基础疾患COPD:可逆性差、反复发作、缓解慢哮喘:可逆性好、反复发作、缓解快ARDS：可逆性好、缓解慢神经肌肉疾患：有些不缓解并进行性加重SAS：夜间间断发作2.诱发因素能否祛除多长时间如何祛除窒息：紧迫，可迅速祛除，人工气道有助感染：控制所需时间较长

5、，分泌物引流很重要。手术：可逆性好肺不张：人工气道有助于痰引流或血块清除左心衰：可逆性好，控制所需时间较短3.并发症肺性脑病：面罩效果一般较差上消化道出血：面罩影响呕血（三）病人特点儿童老人颜面外伤、手术、畸形强迫体位二、机械通气连接的临床思维的要点（一）连接方式的选择（二）连接方式的更换（三）连接方式的撤除（一）连接方式的选择1.病情紧急与否2.气道通畅与否,阻塞部位何在,能否疏通3.估计机械通气时间长短4.间断还是持续应用机械通气5.气道分泌物多少6.胃食管返流和误吸的可能性7.神志8.体位（二）连接方式的更换1.无创→有创(1)神志由清醒→昏迷或浅昏迷→深昏迷(2)吸

6、气压力过高(3)气道分泌物多,感染不能控制(4)严重胃肠胀气(5)呕吐、呕血(6)大咯血(7)颜面严重压伤(8)面罩通气不配合(9)呼衰治疗无效2.气管插管→气管切开(1)气管插管无法超越气道阻塞的远端(2)需长期机械通气(3)痰引流不畅(4)反复呼衰（三）连接方式的撤除1.气管导管的拔除(1)可停用机械通气(面罩过渡、完全撤离)(2)痰自行咳出(3)误吸可能性小(4)喉水肿、气管狭窄可能性小2.长期留置气管切开导管(1)上气道阻塞无法解除,如SAS(2)肺功能极差,为减少死腔(3)反复呼吸衰竭,短期内还需建立人工气道(4)拔管后很可能气管狭窄3.经面罩机械通气过渡拔管后呼

7、吸肌疲劳表现明显气急PaCO2高第三部分模式选择和调整的临床思维一、思维的基础(一)模式的特点(二)呼吸衰竭的病因(三)病理生理(四)并发症、伴发症(五)连接方式(六)病情变化、治疗反应和监测结果(一)模式的特点按吸气触发形式来分1.控制通气（CV）2.辅助通气（AV）3.辅助-控制通气（A-CV）4.手控通气（MV）按吸气向呼气转换来分1.容量转换2.压力转换3.时间转换，包括反比通气（IRV）4.流量转换按压力形式来分1.间歇正压通气（IPPV）2.间歇正、负压通气（IPNPV）3.持续气道正压（CPAP）4.