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1、临床机械通气技术临床机械通气病理生理指征1．通气泵衰竭呼吸中枢发放减少胸廓的机械功能障碍呼吸肌疲劳2.换气功能障碍功能残气量减少V/Q比例失调肺血分流弥散障碍3.需强化气道管理者保持气道通畅，防止窒息使用某些有呼吸抑制作用的药物时临床机械通气具体适应症呼吸衰竭用一般治疗方法无效者呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO2<50mmHg,尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2进行性升高,pH进行性下降临床机械通气相对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱低血容量性休克未补充血容量前严重肺出血心肌梗塞当出现致命的通气
2、与氧合障碍时,机械通气无绝对禁忌症正压人工通气的生理影响1.对心血管功能的影响a.胸腔压↑,静脉回流障碍,CO↓,BP↓b.肺血管受压,肺动脉压↑，右心后负荷↑c.心脏和大血管受压，类似心包填塞作用2.对呼吸的影响:利>弊a.对肺泡通气量的影响：解剖、生理死腔量↓，Vd/Vt↓,肺泡通气量↑b.对呼吸压力的影响:气道内压、肺泡内压及胸内压均为正压，若吸气压过高可致肺组织及间质结构的破坏，产生气压伤c.对通气/血流比率的影响：通气↑、肺内动静脉分流↓、缺氧及CO2潴留减轻、缺氧性肺动脉收缩缓解，改善V/Q比d.对气体弥散功能的影响：气道内压、肺泡内压↑，肺水↓、肺泡复张，弥散↑e.对呼
3、吸动力的影响：气道扩张，气道阻力↓；改善通气，支气管痉孪↓；肺不张、肺水肿↓，肺顺应性↑；减少呼吸功，减少氧耗f.对呼吸中枢的影响：PAO2↑、肺泡通气量↑，呼吸中枢化学性刺激↓、肺牵张感受器↑，自主呼吸抑制3.对肾脏影响a.回心血↓，肾淤血b.心输出量↓，肾缺血，肾素、血管紧张素、醛固酮分泌↑，钠水潴留c.胸内压↑，左房舒张受限，抗利尿激素↑，尿量减少4.对肝脏影响a.腹压↑,门脉压↑,肝淤血b.心输出量↓，肝缺血，功能受损5.对中枢神经的影响a.PEEP过高，静脉回流↓，致颅内压（ICP）↑b.PaCO2↑,脑血流（CBF）↑，ICP↑c.过度通气,PaCO2↓脑动脉收缩,CBF
4、↓，ICP↓呼吸支持常用的模式1.间歇正压通气2.间歇指令性通气间歇指令性同步通气3.压力支持通气4.呼吸末正压5.压力控制通气6.持续气道正压7.双水平气道正压通气1.间歇正压通气IntermittentPositivePressureVentilation,IPPVControlledMechnicalVentilation,CMV机械控制通气,呼吸机不管病人自主呼吸的如何，均按预调的Vt、f等参数送气。辅助-控制通气，即同步CMV-AssistedCMVorSIPPVorA/C。主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人患者f>设置f只要能触发，每次按机调参数送气患者f<设置f自主
5、呼吸触发机器送气，所差部分机器强制送气IPPV的压力流速图SIPPV的压力流速图2.间歇指令性通气（IntermittentMandatoryVentilation,IMV）间歇指令性同步通气（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）患者有自主呼吸的参与，触发窗为IPPV呼吸周期的末25%设置fimv=10次/分,机器送气10次，其余患者自主呼吸，此时呼吸机打开按需阀，患者带者呼吸机管道与外界呼吸IMV与SIMV的压力流速图3.压力支持通气（PressureSupportVentilation，PSV）（一）概念自主呼吸期间
6、，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时，送气停止，病人开始呼气。常与SIMV、CPAP、MMV合用PSV的压力流速图PSV的特点a.病人自主呼吸，f和吸呼比由病人决定b.TV的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度压力<25cmH2O时，大部分TV由病人自主获得压力>25cmH2O时，TV多由呼吸机提供，相当于同步定压IPPVc.病人呼吸作功减少4.呼吸末正压（PEEP）呼气末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压PEEP的主要作用a．呼气末正压的顶托作用→呼气末
7、小气道开放→利于CO2排出b．呼气末肺泡膨胀→功能残气量(FRC)↑→利于氧合PEEP的临床主要适应证a．低氧血症，尤其是ARDS者b．肺炎、肺水肿c．大手术后预防、治疗肺不张。d．COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排除最佳PEEP的选择对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的最小PEEP值a.压力容积环：高于下拐点2-3cmH2Ob.顺应性：胸肺顺应性
