抗凝治疗和临床麻醉抉择

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1、抗凝治疗和临床麻醉抉择南桐总医院麻醉科张世焱1背景资料79岁女性，因右股骨颈骨折，拟行全髋关节置换术。既往史：有高血压、冠心病史和主动脉瓣病变，心功能尚可目前服用药物：阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀和单硝酸异山梨酯等…….此类心脏病人抗凝治疗期需要手术麻醉越来越多我们能做什么？怎么做？2面对使用抗凝药的病人所需考虑的问题继续使用抗凝药手术中伤口出血增加椎管内阻滞，增加椎管内血肿的机会停用抗凝药血栓形成的机会增加由动、静脉血栓引发的致命性并发症：心梗，脑梗，肺栓塞如何权衡，如何选择？3围术期使用抗凝药物临床上预防性使用抗凝药物CAD，MI，ACS颈动脉粥样硬化脑梗史人工瓣膜置换术后人工血管植入

2、物长期房颤史骨科手术后高凝倾向，血栓史4临床常用抗凝药的分类抗血小板药物NSAIDSADP（二磷酸腺苷）抑制药物Clopidogrel（波力维），Ticlopidine（抵克力得）GPIIb/IIIa（血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa）抑制剂抗凝血药物肝素、低分子肝素华法林、双香豆素纤维蛋白溶解药链激酶、尿激酶5抗血小板药物作用机制血小板致聚剂：ADP,TXA2TXA26血小板释放ADP(adenosinediphosphate)引起血小板聚集最重要的物质血小板致聚作用与浓度相关ADP引起的血小板聚集还依赖于iCa++纤维蛋白原消耗能量7血小板释放ThromboxaneA2（血栓烷A2

3、）促进血管收缩激活新的血小板ProstacyclinI2促进血管扩张抑制血小板脱颗粒血小板膜磷脂花生四烯酸ThromboxaneA2ProstacyclinI2磷脂酶A2COX1PGG2PGH2cAMPiCa++ADPcAMPiCa++血小板聚集8血小板释放Fibrinogen促进血小板聚集和止血栓形成9血小板在止血和凝血过程中的作用血管损伤血管内皮下成分暴露血小板激活黏附、聚集、释放血小板止血栓（初步止血）血凝块形成（加固止血）凝血系统激活纤维蛋白形成血管收缩5-HT,TXA210环氧化酶-1抑制剂（COX1）11NSAIDS血小板膜磷脂花生四烯酸ThromboxaneA2Pr

4、ostacyclinI2磷脂酶A2COX1PGG2PGH2cAMPiCa++ADPcAMPiCa++血小板聚集+-12Aspirin的药理作用不可逆地抑制血小板膜上的环加氧酶抑制血小板中TXA2的合成与释放抑制由于TXA2诱发的血小板聚集血浆半衰期20min对血小板环加氧酶的抑制是不可逆的，在血小板的生存期内（8～10d），其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环加氧酶功能正常13服用Aspirin的有益作用MI减少50%不稳定心绞痛1周内的死亡率减少20-50%MI后1~3年内再梗发生率减少30%颈动脉疾患者TIA/CVA发生率减少20-25%Faraday,

5、Nauder,"ThePre-opPatientTakingAspirinorCoumadin",JohnsHopkinsPerioperativeManagementCourse,Aspen,CO,8/20/0114Aspirin会增加术中出血吗？CharlesI.Yeo博士和其同事进行了一项包含超过1000例施行大型胰腺外科手术患者的回顾性研究，纳入了2005年末-2012年初在费城ThomasJefferson大学医院内接受胰十二指肠联合切除术或胰腺末端切除术的1017例患者。2013年7月26日在线发表在《Surgery》杂志上的一项回顾性研究表明，在围手术期内服用阿司匹林的患者中

6、，术后出血及其他并发症并不常见。15Aspirin会增加术中出血吗？阿司匹林不增加普通CABG，再次CABG及全髋置换术中的出血量及异体输血机会Reich.AnesthAnalg79,1994Tuman.AnesthAnalg83，1996Amrein.JAMA245，1981荟萃分析阿司匹林可以增加出血量，但不会影响围手术期并发症发生率和死亡率MerrittJC.JThrombThrombolysis.2004;17:21–7.BurgerW.JInternMed.2005;257:399–414.16Aspirin患者如果没有显著的出血倾向（皮下淤斑，齿龈出血），术前使用阿司匹林并非椎

7、管内阻滞的禁忌有报道：使用Aspirin80mg/day（防止子痫）的年轻产科患者可以安全耐受硬膜外等区域麻醉Lancet343:616,1994;NEJM330:794,1994注意点：熟练穿刺技术，术后注意周围神经监测17Aspirin以下存在发生硬膜外血肿的高危因素的患者在服用阿司匹林期间避免采用椎管阻滞合用其它类型抗凝药椎管内新生物血管畸形阿司匹林需停药7天以上才能恢复血小板功能眼科、神经外科手术必须停药7~10