冠心病-郑大一附院-赵洛沙

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1、冠心病CoronaryheartdiseaseCHD郑大一附院赵洛沙CHD类型1979年WHO将CHD分为五大类型：无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死ACS急性冠状动脉综合征，包括：Acutecoronarysyndrome,ACS不稳定型心绞痛UA非ST段抬高心肌梗死NSTEMIST段抬高心肌梗死STEMINon-STelevationmyocardialinfarctionSTelevationmyocardialinfarction斑块破裂白血栓管腔未完全闭塞UA/NSTEMI斑块破裂红血拴管腔闭塞STEMINSTEMI与UA显著区别是前者

2、心肌酶ACSACS发病机制为冠状动脉内不稳定斑块破裂、继发血小板活化与血栓形成STE-ACSNSTE-ACSCK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA血栓NSTE-ACSST抬高型急性心肌梗塞（STEMI）的诊断国际诊断标准：2/3条件典型/不典型的临床表现ECG动态演变有任何2个均可确诊心肌酶异常临床表现:持续胸痛>30min含NTG1-2＃不缓解伴出汗、恶心呕吐、面色苍白ECG:前壁、下后壁导联ST或CLBBB,即可确诊。临床上:酶学结果最次要,诊断不及时.只有症状或ECG不典型时，方有参考价值。AMI首发的特殊表现心衰:急性肺

3、水肿(大缺血，小梗死）晕厥:AVB(HR30－40bpm),BP伴恶心,呕吐;大汗,面色苍白多为下后壁MI，RCA或LCX闭塞休克:BP,HR快,伴休克表现多为大面积前壁心肌MI或缺血,LAD闭塞上腹痛:伴恶心、呕吐、大汗淋漓多为下后壁MI,RCA闭塞AMI的鉴别诊断主动脉夹层动脉瘤:胸痛剧烈，无ECG动态演变心绞痛:胸痛<30’NIG可缓解不伴恶心呕吐急性肺栓塞:ECG酷似NSTEMISIQIIITIII气胸:CXR可鉴别心包炎、心肌炎:ECG广泛ST上抬急腹症:有腹部体征ECG无变化应激性心肌病:应激发病IRCA通畅可逆性大室壁瘤心电图显示：窦性心动过速，心电轴右偏

4、，不完全性右束支传导阻滞，SⅠQⅢTⅢ，V1–V3导T波倒置STEMI再灌注治疗目标恢复心肌再灌注尽早、充分、持久缩小梗死面积保护左室功能预防心衰与心源性休克改善预后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.SchröderR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.11ACC/AHA2009指南下列情况推荐溶栓早期(症状发作≤3小时，介入治疗延迟)不能选择介入治疗无导管室或导管室占用血管穿刺困难无法到达有经验的导管室介入治疗延迟转运时间长Door-to-balloon超

5、过90分钟下列情况推荐溶栓不具备24h急诊PCI治疗条件的医院不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min2009版中国专家共识急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年更新版).中国STEMI救治项目推荐流程ACS急性期抗血小板治疗—行PCI者中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.2009年

6、中国PCI指南IIIaIIbIIIASA：术前已接受长期ASA治疗者，PCI前服用100-300mg以往未服用者，PCI前至少2h，最好24h前300mg氯吡格雷：PCI术前应负荷剂量术前6h或更早服用者，通常300mg负荷剂量AMI行急诊PCI或术前6h内服用者，可600mg负荷溶栓治疗12-24h内行PCI者，口服300mg负荷剂量GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：NSTEACS行PCI并未服用氯吡格雷者，给予一种拮抗剂NSTEACS行PCI，已服用氯吡格雷者，同时给予一种拮抗剂STEMI行PCI者，尽早应用择期PCI并置入支架的高危患者或病变，可应用，但应充分权衡出血与获益风险A

7、CABCCABBB急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.ACS患者：双联抗血小板治疗12个月2009年ACS非血运重建抗血小板中国专家共识长期ASA维持剂量75-150mg；如有出血危险因素者，低剂量75-100mgASA不能耐受或禁忌者，可长期使用氯吡格雷75mg/d替代所有患者氯吡格雷75mg/d持续用12个月2009年中国PCI指南IIIaIIbIII无过敏或高出血