心律失常-郑大一附院心内科-赵洛沙

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1、心律失常Cardiacarrhythmia郑大一附院心内科赵洛沙心律失常发生机制一、冲动形成异常二、冲动传导异常1.自律性异常2.触发活动1.折返2.传导阻滞快速性心律失常最常见的发生机制IA类：奎尼丁、普鲁卡因胺IB类：利多卡因、美西律IC类：普罗帕酮（心律平）II类：心得安、美托洛尔、阿替洛尔III类：胺碘酮、索他洛尔IV类：维拉帕米、地尔硫卓各类代表药心律失常的非药物治疗心脏电复律心脏起搏治疗经导管射频消融术（radiofrequencycatheterablation,RFCA）外科手术治疗心房颤动Atrialfibrillation房颤

2、病因房颤最常发生于有器质性心血管疾病者：高血压、高龄、冠心病、风心病、甲状腺功能亢进无器质性心血管疾病的中青年所发生的房颤，称为孤立性房颤房颤临床表现房颤易诱发心力衰竭：心房失去有效收缩，心排量减少25%以上房颤易合并栓塞：血液在左房、左心耳处淤滞由于缺少有效的节律控制方法，目前临床仍以室律控制为主合适的抗栓治疗临床评估阵发性房颤持续性房颤永久性房颤长期持续性房颤节律控制失败心率控制仍有症状节律控制房颤复律前后的抗凝治疗房颤复律房颤发作<48小时是否肝素或低分子肝素房颤发作≥48小时或持续时间不明房颤发作≥48小时伴血流动力学不稳定复律普通肝素/

3、低分子肝素OAC3周肝素具卒中高危风险无卒中高危风险经食道超声(TOE)OAC终生无需长期OAC复律OAC4周评估卒中危险因素高危非高危OAC终生OAC停止危险因素分值充血性心力衰竭1高血压1年龄≥751糖尿病1卒中或TIA史2总分6CHADS2评分和卒中风险GageBF,etal.Circulation2004;110:2287.CHADS21年卒中风险613.7%512.3%410.9%38.6%24.5%12.2%00.8%房颤抗栓出血风险评估：HAS-BLED评分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史

4、1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2积分≥3分为高危患者最高值9分1.ESCGUIDELINES.2012focusedupdateoftheESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillation.快心室率房颤(>100次/分)的心室率和节律控制药物治疗血流动力学稳定患者急性期心率控制建议：目标心室率<110次/分，达标后症状控制不佳者，进一步控制至80~100次/分无预激综合征、无应用β受体阻滞剂或NDHP-CCB禁忌，静注艾司洛尔或地尔硫卓伴心衰或左心室功能下降

5、，静注毛花苷C或胺碘酮失代偿心衰慎用β阻滞剂，心衰不主张使用NDHP-CCB伴预激综合征首选胺碘酮或普罗帕酮，禁用洋地黄类药物、NDHP-CCB、及β受体阻滞剂长期心室率控制建议：无禁忌症，首选β受体阻滞剂合并心衰，可服用地高辛及β受体阻滞剂控制不佳者地高辛与β受体阻滞剂和(或)CCB根据心率调整剂量，检测心率及血压的变化地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控制伴预激综合征应用普罗帕酮或胺碘酮胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌症者心室率和节律控制的药物治疗慢心室率房颤（心室率＜60次/min），有症状前提下非紧急情况可口服茶碱缓释片治疗紧急

6、情况下可给阿托品0.5-1.0mg静脉注射；或异丙肾上腺素（急性冠状动脉综合征患者禁用）1mg溶于5％葡萄糖溶液500ml缓慢静脉滴注，同时准备安装临时起搏器快心室率房颤（心室率>100次/min）快心室率（＞100bpm）、症状轻微且血流动力学稳定者首选控制心室率。常用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄及胺碘酮等目标心率＜110bpm,达标后症状控制不佳，建议目标下调至80-100bpm射频消融是治疗房颤的重要手段，对阵发性房颤成功率为70-80%，慢性房颤为50-60%，再次手术可提高一定成功率单次消融成功率57%，有经验中心90

7、%，并发症6%药物控制心室率无效和/或消融失败患者行房室结消融起搏治疗能改善生存质量适应证阵发性房颤，ECG表现为典型房早、短阵房速、房扑、房颤，并反复发作、症状明显，2种以上抗心律失常药物无效持续性房颤有成功转律史，在房颤转律前后有阵发性房颤史年龄<75岁排除瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、心衰、心肌梗死等器质性心脏病，排除其他原因引起的房颤，如甲亢、酒精或药物中毒等阵发性房颤合并高血压、高血压心脏病、冠心病和心绞痛，在高血压和心绞痛得到控制后预激综合征合并房颤患者可进行旁道消融快慢综合症合并房颤患者，可选择安装起搏器加药物治疗或行消融治疗特发性房

8、颤患者，即房颤阵发和/或持续发作，药物治疗无效或不愿意进行药物治疗心房扑动Atrialflutter房扑治疗有效终止房扑的方法电复律可根