规范使用核苷(酸)类似物治疗慢性乙肝 2

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1、规范使用核苷（酸）类似物治疗慢性乙型病毒性肝炎运城市第二医院肝病一科薛瑞霞主要内容1、概述2、慢性乙型肝炎抗病毒治疗适应症3、核苷（酸）类似物与干扰素有何不同4、核苷（酸）类似物的分类5、初治患者核苷（酸）类似物的选择6、核苷(酸)类似物的治疗原则7、不规范应用核苷(酸)类似物治疗的实例分析概述：全球乙肝病毒感染现状20亿人曾感染HBV,占全球人口1/315%~25%最终将死于与HBV有关肝病全球60亿人口慢性HBV感染者约3.5~4亿，其中亚洲占2/3,中国占1/3概述：中国乙肝病毒感染现状9.74%in19927.18%in20062010年，病毒性

2、肝炎仍然是中国第一位的传染病，年发病数140.7万全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例概述我国《2010年慢性乙型肝炎防治指南》中指出：慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒，免疫调节，抗炎保肝，抗纤维化及对症治疗。其中抗病毒治疗是关键，只要有适应症，且条件允许，就应规范的抗病毒治疗。慢性乙型肝炎抗病毒治疗适应症一般适应证包括：(1)HBVDNA≥105拷贝/ml(H

3、BeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死。具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。核苷（酸）类似物与干扰素有何不同干扰素核苷（酸）类似物患者病情失代偿期肝硬化和某些疾病的患者不宜应用可以用于各种慢性肝炎、肝硬化和失代偿期肝硬化，适应症宽方式方法需要低温保存药物，皮下或肌肉

4、注射使用和保存方便，口服治疗疗程疗程相对较短需要有长期治疗的心理准备副作用不良反应多不良反应少，病人耐受性好患者年龄多适用于年轻人各年龄均可核苷（酸）类似物的分类核苷（酸）类似物核苷酸类似物---无环磷酸盐类核苷类似物左旋核苷类(胞嘧啶核苷类似物)环戊烷类----(鸟嘌呤核苷类似物)拉米夫定替比夫定恩替卡韦阿德福韦酯替诺福韦初治病人核苷（酸）类似物的选择选择不容易发生变异的药物选择抗病毒作用较强的药物选择患者经济能力能够长期承受的药物选择安全性强的药物初治病人核苷（酸）类似物的选择------选择不容易发生变异的药物初治病人核苷（酸）类似物的选择---

5、---选择抗病毒作用较强的药物初治病人核苷（酸）类似物的选择-----选择经济能力允许的药物药物名称单价年费用拉米夫定11-14元/片约4000-5000元/年阿德福韦酯8-18元/片约3000-6500元/年恩替卡韦24-38元/片约8800-14000元/年替比夫定约23元/片约8400元/年替诺福韦约40元/片约15000元/年（我院尚无此药）初治病人核苷（酸）类似物的选择-----选择安全性强的药物拉米夫定最早上市，临床经验较多，有肝硬化、肝移植患者长期应用的循证医学研究，安全性最强。阿德福韦酯有潜在的肾毒性，恩替卡韦在动物实验阶段有可疑的致肿瘤

6、性，替比夫定可能引起CK升高。对于妊娠妇女，拉米夫定和替比夫定属于妊娠期用药安全程度的B级，而恩替卡韦和阿德福韦酯为C级。妊娠期间抗病毒药物的安全程度A类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有影响。B类：动物实验证实对胚胎没有危害，但在临床研究未能证实或无临床验证资料。C类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胎盘作用，但人类缺乏研究资料证实。D类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无替代药物，权衡利弊后再用。X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用。核苷(酸)类似物的治疗原则有正确的治疗目标长期治疗，无固定疗程坚持服药，不漏服，不减量定期随访，

7、加强护理灵活、正确地对待无效或耐药病例正确掌握停药时机核苷(酸)类似物的治疗原则----1、有正确的治疗目标核苷(酸)类似物的治疗原则-----2、长期治疗，无固定疗程仅约20%的HBeAg阳性患者经短期抗病毒治疗可以达到HBeAg血清学转换仅12%的慢性乙肝患者可以通过短期的抗病毒治疗而实现持续病毒抑制核苷(酸)类似物的治疗原则-----3、坚持服药，不漏服，不减量核苷(酸)类似物的治疗原则-----4、定期随访，加强护理核苷(酸)类似物的治疗原则-----5、灵活、正确地对待无效或耐药病例首选药物耐药后处理拉米夫定加用阿德福韦酯或替诺福韦阿德福韦酯若

8、rtN236T变异，加用拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定若rtA181T/V变异，加