心血管内科病例讨论课件

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1、心血管内科病例讨论2007年著名相声演员侯耀文死于2005年著名小品演员高秀敏死于2006年一代相声宗师马季死于心肌梗死CCU76床万仕明80199831急性心肌梗死KillipⅣ级Ⅲ°房室传导阻滞76床万仕明男73岁，于2014.10.11.07：51以“突发胸痛一天”为主诉入院。患者于一天前午饭后，胸骨中下段呈持续性疼痛，范围约手掌大小，持续一小时左右缓解，与活动无明显相关，伴有全身冷汗、头晕、四肢乏力、濒死感。在家未行特殊处理，但胸痛反复发作，来我院急诊求治，急诊以“低血压状态”收入我科。入院时T：36℃HR：50次/分R：20次/分BP：100/60

2、mmHg血氧99﹪。神志清楚，精神差，主诉胸闷、气闭、胸痛。入院时心电图提示：急性下壁心肌梗死,Ⅲ°房室传导阻滞。该患者既往有抽烟、饮酒史，高血压病史8年余，自备硝苯地平口服，血压控制不详，无药物过敏史。病情介绍病例导入10月12日患者胸闷、气闭、呼吸困难，端坐位，偶有躁动，HR60次/分R32次/分BP100/60SPO294﹪存在心衰,给予多巴胺、多巴酚丁胺纠正心衰，异丙肾维持心律，24h尿量1200ml。10月13日患者精神差，仍诉呼吸困难，轻度烦躁，治疗上仍给予纠正心衰、抗凝、调脂等治疗，欣维宁5ml/h持续泵入。并进行中心静脉置管，置管位于右侧股静

3、脉，测中心静脉压2次/日，中心静脉压为26cmH20,24h尿量1200ml。10月14日患者持续性胸闷、气闭、呼吸困难，端坐位，双下肢浮肿。治疗同前，加用利尿剂，纠正水电解质紊乱。24h尿量1150ml/h。10月15日患者较前症状加重，血压饱和度一度下降至80％，病人拒绝使用呼吸机。更换面罩吸氧后血氧回升至90％以上，加用新活素3.5ml/h持续泵入，停用低分子肝素钠，24h尿量1100ml/h。10月15日晚20:30分患者较前症状进一步加重，并出现呼吸频率减慢，血氧将至66％，立即给予呼吸机辅助呼吸，通知麻醉科插管，20:31患者心跳停止，立即行人工

4、胸外心脏按压，并反复使用药物复苏，后家属拒绝抢救，拒绝气管插管，于20:42宣告临床死亡。病情介绍.心肌梗死概念.心肌梗死的诱因和病因.心肌梗死临床表现及并发症.心肌梗死辅助检查.心肌梗死治疗.心肌梗死护理措施.心肌梗死健康教育心肌梗死疾病相关知识心肌梗死概念：心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。心肌病变冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死1～2小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解→肉芽形成Q波心肌梗死常见心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合病理演

5、变病因：基本病因是冠状动脉粥样硬化，管腔严重狭窄诱因：心肌耗氧量骤增：重体力活动、情绪过分激动、饱餐心排血量骤降：休克、脱水、出血先兆:约50-81.2%病人有先兆症状：（1）疼痛（2）全身症状（3）胃肠道症状（4）心律失常：见于75-95%病人，多在发病后24h内，常见：室性心律失常（5）休克：占20%，病后的数小时-1周内（6）心力衰竭：约32-48%，病初的几天内临床表现并发症栓塞心室壁瘤心肌梗死综合征乳头肌功能失调或断裂Killip分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音。Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野。Ⅲ级

6、：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）。Ⅳ级：休克。辅助检查典型心肌梗死心电图特征性表现：Ⅱ、Ⅲ导联ST段明显抬高呈弓背向上型，病理性Q波形成Ⅲ°房室传导阻滞。病例导入2014.10.12.心肌酶谱提示：CK3347U/LCK-MB173U/L肌钙蛋白3.91ng/mlBNP985.9ng/l甘油三酯3.97mmol/LPT-INR1.02凝血酶原时间16.5s血液检查2014.10.14.心肌酶谱提示：CK1013U/LCK-MB29U/L2014.10.15.心肌酶谱提示：CK916U/LCK-MB34U/LPTINR1.26凝血酶原时间18.1s血液

7、检查动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波ST段抬高AMI心电图的动态演变数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，此后大多永久存在如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。Ⅱ、Ⅲ、

8、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V3V4V5