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1、心血管内科教学查房 病例讨论实习生：谭颖仪阮小贞冯永健高炳树陈国华病史摘要患者李展碧,女,72岁,因“间歇胸闷2月余,持续胸痛8小时”入院.患者于二月余前丈夫去世后出现反复胸闷,部位于心前区为主,无向他处放射,呈闷压痛,程度尚轻,持续时间较长,约十分钟至数小时不等.初时未予重视诊治,1天前于凌晨3时左右突发胸骨中下段后压榨样痛,可向背部放射,持续不能缓解,伴出冷汗.遂来我院急诊,行心电图示ST段V1~4弓背向上抬高,CK-MB39U/L,给予思凯通(r-sk)溶栓及杜冷丁,异舒吉,合贝爽等治疗,胸痛有减轻
2、,遂收入院进一步治疗.平素可步行上6楼,无气促,下肢浮肿,夜可平卧.既往有血压升高数年,最高为170/90mmHg,无规律用药.发现血糖升高数年,近来予达美康治疗.个人史,月经婚育史,家族史无特殊.体格检查(急诊)T36.2CR20次/分P70次/分BP145/80mmHg发育正常,营养良好,神清,半坐卧位,体查合作.皮肤无黄染,未见肝掌蜘蛛痣,未见瘀斑及皮下出血点.全身浅表淋巴结未及肿大.眼睑轻肿,咽无充血,扁桃体不大.颈静脉无怒张,颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻干湿性罗音
3、,心前区无隆起,未及抬举性搏动及震颤,心界叩诊如下:右（ＣＭ） 肋间 左（ＣＭ）２ ２２ ４４ ６８．５左／锁骨中线距前正中线约８．５ＣＭＨＲ：７０次／分．律齐．未间病理性杂音．腹平软．无压痛及反跳痛．肝脾肋下未及．肝肾区无叩痛．移动性浊音（一）．肠鸣音无异常．脊柱四肢无畸形．关节无红肿．双下肢无浮肿．肌力肌张力正常．生理反射存在，病理反射未引出．入院检查(急诊)(含特殊检查及EKG)ＣＫ－ＭＢ：３９Ｕ／ＬＬＤＨ：３３４Ｕ／ＬＣＴｎＩ定性：
4、（－）急诊九项：ＧＬＵ：１１．９８mmol/LCＯ2:21.7mmol/L.CK-MB:39u/L.LDH:334u/L凝血四项：无异常ＥＫＧ：Ｖ１－Ｖ４．Ｖ３Ｒ．ＳＴ段弓背上抬高处理（急诊）患者符合溶栓指证，且无禁忌证，可立刻行r-sk(思凯通）１５０mg溶栓．争取在黄金６小时内，使闭塞的冠动脉再通，心肌得到再灌注，使濒死心肌得以存活或缩小坏死范围．重塑梗死后心肌，改善预后，同时予合贝爽．波立维．异舒吉扩管、降压，甲强龙抗感染等．患者溶栓后症状明显好转，胸痛缓解，无气促，咳嗽，发热，无恶心呕吐，ＢＰ：１
5、５２／８０mmＨg.神清，呼吸顺，双肺无闻干湿罗音．ＨＲ：９３bpm.律齐．未闻杂音，溶栓后ＥＫＧ示：Ｖ１－Ｖ４ ＳＴ段上抬０．２～０．５mV,V3RST段较前有所回落．特别注意再灌注心律失常．入院后检查：三大常规：血常规：ＷＢＣ：１０．９＊１０９／Ｌ．ＲＢＣ：４．９６＊１０１２／Ｃ．ＨＢ：１３９ｇ／Ｌ．ＰＬＴ：１８１＊１０９／Ｌ．大细胞比例：８０．７％大便常规：无异常尿常规：ＰＲＯ（＋），ＧＬＵ（＋＋＋），ＲＢＣ（＋＋）生化检查：肌钙蛋白：弱阳性ＢＮＰ：１５７６．２２ｎｇ／ＬＣＴｎＩ－ＡＤＶ：９．２７ｕ
6、ｇ／Ｌ心肌五酶：ＡＳＴ５８Ｕ／Ｌ ＣＫ７６５Ｕ／Ｌ ＣＫ－ＭＢ８９Ｕ／Ｌ ＬＤＨ３２２Ｕ／Ｌ特殊检查： ＥＫＧ：Ｖ１－Ｖ４．Ｖ３Ｒ．ＳＴ段弓背上抬高，有病理性Ｑ波． Ｂ超：双侧少量胸腔积液初步诊断1．冠心病急性前壁心肌梗塞心脏不大窦性心律心功能Ì级(Killip级)２．高血压病２级 极高危３．２型糖尿病诊断依据１．老年女性，受精神刺激，有高血压和糖尿病史．２．胸闷２月余，胸痛１天３．急诊心电图示ＳＴ－Ｔ动态改变，ＣＫ－ＭＢ升高鉴别诊断１．主动脉夹层支持点：突发剧烈胸痛不支持点：胸痛为压榨样，非撕裂样，
7、心电图结果不支持２．气胸支持点：突发剧烈胸痛，胸闷不支持点：无呼吸困难，非刀割样痛，心电图结果不支持３．肺梗死支持点：压榨样胸痛，不支持点：无咯血，气促，呼吸困难，心电图结果不支持转科后处理：１．完善相关检查：三大常规，ＢＮＰ，ＣＴｎＩ，心脏彩超等２．抗凝，营养心肌，预防心衰，抗感染等治疗及相关对症治疗３．必要时行ＣＡＧ＋ＰＣＩ术总结：溶栓适应证 １．两个或两个以上相邻导联ＳＴ段抬高（胸导联＞＝0.2mV,肢导联＞＝0.1mV),或病史提示急性心肌梗列伴左束传导阻滞，起病时间＜１２小时，患者年龄＜７５岁．
8、２．ＳＴ段显著抬高的心肌梗死患者年龄＞７５岁，经慎重权衡利弊仍可考虑．３．ＳＴ段抬高的心肌便死，发病时间已达１２～２４小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ＳＴ段抬高者可考虑．禁忌证 １．既往发生过出血性脑卒中，１年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；２．颅内肿瘤；３．近期（２～４周）有活动性内脏出血；４．可疑为主动脉夹层；５．入院时严重且未控制的高血压（＞１８０／１１０mmＨg）或慢性严重高血压病史；６．目前正在使用治疗剂量的抗凝
