内科医生看循证医学.ppt

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1、内科医生看循证医学杨岫岩风湿免疫科中山大学附属第一医院循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM）核心思想：任何临床医疗决策的制定，都需要基于科学研究的依据。内容包括三个方面（三者同等重要）最佳的外部证据（随机对照试验、Meta分析等）医生个人的经验（病人不是“照书生病”）病人的需求（要尊重病人的选择权）A级证据≠最佳临床决策：A级证据（RCT和Meta分析）只是提示证据的可靠程度并不一定是最佳的治疗方案循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM）实施循证医学的五个步骤提出有意义的临床问题寻找证据（文献检索和找出相关的文献）判断证

2、据的有效性（内部有效性和外部有效性）将证据所提供的观点运用于临床实践评价临床实践效果（如疗效）临床医生需要建立循证思维掌握临床流行病学的知识如果说临床流行病学是一门临床研究方法学那么循证医学则是一门临床实践的方法学循证医学是将临床流行病学由临床研究方法学过度到临床实践方法学的一个飞跃。临床医生需要建立循证思维在自身所在的领域保持知识更新善于的临床中发现问题、提出问题从文献中寻求解答问题的外部证据判断外部证据的有效性（需要临床流行病学的知识）在临床中审慎地使用外部证据善于观察总结运用效果，使自己的临床能力获得提高。推荐阅读：推荐阅读：推荐阅读：推荐阅读：本节课的主要内容实

3、施循证医学的五个步骤“循证医学”与“个体化治疗”的关系“循证医学”需要去伪存真最后介绍一个临床医学文献评阅提纲临床医生需要建立循证思维实施循证医学的五个步骤善于的临床中发现问题、提出问题从文献中寻求解答问题的外部证据判断外部证据的有效性（需要临床流行病学的知识）在临床中审慎地使用外部证据善于观察总结运用效果，使自己的临床能力获得提高。问题：NSAIDs的胃肠道安全性是一个百年难题约150年前（1860,Hoffman）人工合成乙酰水杨酸（阿司匹林）阿司匹林已在临床应用了100年（1899，Dr.Heinrich）。从阿司匹林应用于临床开始，胃肠道的安全性问题就抑制困扰着

4、医生和患者。所以，堪称“百年难题”。多年来预防NSAIDs胃肠道副作用的方法包括：最早期的肠溶片、缓释片延缓起效时间、降低生物利用度仍是目前大部分传统NSAIDs的剂型（芬必得、扶他林等）加用胃药胃舒平H2受体拮抗剂质子泵抑制剂（PPI）米索前列醇（前列腺素类似物）环氧化酶-2（COX-2）抑制剂寻找到文献：胃肠道损害预防措施评估Theeffectivenessoffivestrategiesforthepreventionofgastrointestinaltoxicityinducedbynon-steroidalanti-Inflammatorydrugs：sys

5、tematicreviewLeeHooper,etal.BMJ2004,329:948预防NSAID诱发胃肠道副作用的五个策略的效果：系统回顾目的：通过回顾临床研究文献，评估下述预防性措施对服用NSAID后胃肠道溃疡发生率的影响。H2受体拮抗剂质子泵抑制剂（PPI）米索前列醇（前列腺素类似物）选择性COX-2抑制剂特异性COX-2抑制剂数据来源：数据库检索至2002年5月份所有与预防性措施相关的随机对照临床研究试验结果。涉及112项随机对照试验（74666受试者）结果分析（在降低症状性溃疡风险方面）：H2受体拮抗剂：RR=1.46，95%CI=0.06~35.53质子泵

6、抑制剂（PPI）：RR=0.09，95%CI=0.02~0.47米索前列醇：RR=0.36，95%CI=0.20~0.67选择性COX-2抑制剂：RR=0.41，95%CI=0.26~0.65特异性COX-2抑制剂：RR=0.49，95%CI=0.38~0.62相对危险度（relativerisk，RR）：是临床研究最重要的相关强度指标。RR值的含义是，如果研究因素为暴露和非暴露两种情况，则暴露于某因素的人发生阳性结局的概率为非暴露者的（RR）倍。相对危险度（relativerisk，RR）的简单计算：暴露组死亡率：Ie=a/(a+b)非暴露组死亡率：Iu=c/(c+d

7、)总体死亡率：It=（a+c）/（a+b+c+d）相对危险度：RR=Ie/Iu=a/(a+b)÷c/(c+d)死亡存活暴露aba+b非暴露cdc+da+cb+d相对危险度（relativerisk，RR）：如果RR值=1，提示暴露因素与阳性结局间没有相互关系RR值＜１，则暴露因素可以阻止阳性结局的发生，为保护性因素；RR值＞1，则暴露因素可以促进阳性结局的发生，为危险性因素。如果RR值的95%可信区间（95%CI）包含了1，提示在α=0.05的水平上没有统计学意义，等同于P值＞0.05。结论：二个有效的胃药质子泵抑制剂（PPI）和米索前列