腹腔镜手术的麻醉ppt课件.ppt

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1、腹腔镜手术的麻醉刘苹20世纪70年代早期，腹腔镜开始进入临床，主要用于妇科疾病的诊断和治疗。80年代末开始用于胆囊切除。目前，腹腔镜已经广泛应用于胃肠（结肠、胃、脾脏和肝手术）、妇产（子宫切除术）、泌尿（肾切除和前列腺切除术）和血管外科（主动脉）等领域。腹腔镜手术期间通气和呼吸的改变通气改变动脉血CO2分压升高呼吸并发症腹腔镜手术期间的血流动力学问题正常患者对气腹的血流动力学反应心脏高风险患者对气腹的血流动力学反应气腹对局部血流动力学的影响心律失常与患者体位有关的问题腹腔镜手术对机体病理生理的影响腹腔镜手术期间通气和呼吸的改变通气改变气

2、腹可使其胸肺顺应性降30%~50%。气腹使横膈抬高引起功能残气量减少和肺不张,也可使气道压力增加导致通气血流改变。但是，对于没有心血管疾病的患者，腹内压在14mmHg以内和10°~20°的头高位或头低位将不会引起生理无效腔量和肺分流的明显改变。动脉血CO2分压升高机械通气时，无论妇产科手术的头低仰卧位，还是胆囊切除术的头高位，CO2气腹都可使动脉血CO2分压（PaCO2）进行性升高并在建立气腹后15~30分钟达到峰值并维持下去。此期间后若出现PaCO2再次明显升高，应仔细寻找原因如是否存在皮下CO2气肿等。图示：CO2气腹下行腹腔镜胆囊

3、切除术时呼吸参数的改变。研究数据来自ASAⅠ~Ⅱ级的患者13例，手期术间分钟通气量为100ml/kg/min、呼吸频率12次/分、IAP14mmHg。数据以均数±标准差表示，P<0.05与0min时刻比较。图示：CO2气腹PaCO2和PETCO2关系曲线。PaCO2与PETCO2数据测定于气腹前和气腹维持期间。病人按ASA分为2组：Ⅰ组，ASAⅠ级，20例；Ⅱ组，ASAⅡ~Ⅲ级，10例。（引自WittgenCM,AndrusCH,FitzgeraldSD,etal:Analysisofthehemodynamicandventilato

4、ryeffectsoflaparoscopiccholecystectomy.ArchSurg126:997,1991.）CO2气腹期间，PaCO2升高可能与多种因素有关：CO2吸收，腹腔膨胀、患者体位、容量控制性机械通气等机械因素引起的肺通气和血流障碍。虽然PETCO2监测和脉搏血氧仪可提供对患者PaCO2和动脉氧饱和度的可靠监测，但重症患者，尤其是CO2排出功能减弱或伴有急性心肺功能紊乱者，PaCO2和PETCO2之间的相关性差。因此，即使PETCO2正常，也有可能发生高碳酸血症。呼吸并发症CO2皮下气肿CO2皮下气肿的常见原因是意

5、外腹膜外充气。任何平台期后PETCO2增加都可能预示皮下气肿的发生。气胸纵膈气肿和心包积气建立气腹期间气体的流动可能产生纵膈气肿、单侧或双侧气胸及心包积气。导管进入支气管气腹推动横膈上升，成人和儿童的气管隆突向头部移动，可能使气管导管进入支气管。气栓气栓的发生率很低，但它是腹腔镜手术中最为严重的并发症。主要发生于气腹建立的过程中，尤其是以前有腹部手术史者。CO2气栓的治疗包括立即终止气腹，将患者置于左侧头低卧位，减少经右心室流出道进入肺循环的气体量。以纯氧通气，以纠正低氧血症。过度通气既有利于CO2的排除，对应对无效腔量增加也是必要的。

6、如果以上简单措施没有明显效果，可以考虑放置中心静脉或肺动脉导管抽气，必要时进行心肺复苏。腹腔镜手术期间的血流动力学问题正常患者对气腹的血流动力学反应超过10mmHg的气腹压将引起明显的血流动力学改变，其特点是心排出量减少、动脉压升高以及体、肺血管阻力增加，心率可以保持不变或略增快。心排出量降低的程度与腹内压成正比。目前比较一致的观点是无论患者取头低还是头高位，气腹可使心排出量降低10%~30%。腹腔镜气腹中导致心排出量降低的不同机制概略图适当扩容能减轻气腹引起的静脉回流和心排出量下降。建立气腹前采用补液，预先将患者置于头部略低的体位，采

7、用间歇式顺序空气压缩装置或弹力绷带防止血液潴留于下肢等方法，可以预防或减轻气腹对心排出量的影响。异常的体循环阻力增加可通过使用具有血管扩张作用的麻醉药如异氟烷，或血管舒张药如硝酸甘油、尼卡地平来加以纠正。气腹对局部血流动力学的影响腹腔镜手术时头高位和腹内压力增加可引起下肢血液潴留。随着腹腔内压力的增加股静脉血流量逐渐减少，下肢对股静脉血流较少无法适应，这种不适应甚至持续整个手术过程。这些变化使患者更容易并发血栓形成等并发症。CO2气腹对肾功能的影响也有所研究。腹腔镜胆囊切除术期间，CO2气腹可使尿量、肾血流量和肾小球滤过率降至基础值的5

8、0%以下，并明显低于开腹手术的患者。气腹终止后，尿量即会迅速增加。气腹引起的PaCO2升高可使脑血流速度加快。CO2气腹仍可引起手术前颅内压高或者正常的实验动物或是脑室-腹腔分流术患儿颅压升高。心律失常腹腔