腹腔镜手术的麻醉管理.ppt

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1、腹腔镜手术的麻醉管理中国医科大学附属盛京医院麻醉科孟凌新腹腔镜的发展史1985德国Muhe1987，3月法国PhilipeMouretLC1989，广泛应用于各个脏器手术1990，同济夏穗生-信息发表1991，第一例云南省荀祖武LC1994，儿科国外国内..创伤小内环境比较稳定，对免疫影响小恢复快术后疼痛轻腹腔镜优点缺点并发症麻醉管理复杂多严重恶性气腹对机体的影响气腹和酸碱平衡呼吸系统的变化循环的变化脏器循环脑神经内分泌酸硷平衡影响高碳酸血症PH下降PHPaCO2BEControl15min30minAfter7.457.337.1987.4

2、131455132-1.45-5.79-6.03-2.12肺血管收缩，PAP增加20-30%PaCO2循环系统：内分泌变化肾素…血管加压素压迫腹腔脏器血管后负荷增加SVRPVR增加前负荷增加？CO2-高碳酸血症COIAPD心肌抑制I交感….PaCO2气腹临床表现：1血压增高，心率增快2严重高CO2血压降低，心率减慢3心肌缺血心率失常…气栓纵隔气肿肺动脉脏器血流减少：主要与IAP有关(成人12-15)血管阻力增加>3h气腹门静脉肠系膜血流进行性下降IAP(mmHg)肝脏(门静脉)肠系膜胃肠肾脏20(动物)22%27%35-45%21%23%7(

3、人)37%60%-尿14(人)53%PaCO2对脑血流影响（1）：气腹脑血流影响（2）PaCO2增加（不变CBFV增加大血管）脑压增加Ca-jvDO2下降MAP增加微血管痉挛脑组织摄氧和利用氧的能力降低脑组织细胞水平氧合不足警惕潜在**的脑缺氧气管内全身麻醉:防止误吸（术前抗酸剂）静吸复合麻醉（笑气？）ＴＩＶＡ　ＡＮＤ　ＴＣＩ（1）短小手术或新生儿：吸入诱导或0.08mg/kgMZ+醚（肌松）（2）长时间手术或较大儿童（2岁以上）：常规快速诱导+异丙酚（0.8-1mg/kg/h)肌松维持+醚麻醉选择新生儿和婴幼儿≤6mmHg（8mmHg）儿童

4、≤12mmHg成人LC12-15mmHg新生儿：左心收缩力下降-顺应性下降-CO下降气腹压力我院腹腔镜（200３，2-12）98例年龄2月-13岁/体重4KG-45KG病种：阑尾炎38例疝气41例胆总管囊肿4例先天巨结肠2例食道裂孔疝1例幽门肥厚12例（小）２００６成外800例左右手术种类逐渐增加妇科600腹腔镜术中管理一般管理呼吸管理M7.ppt（控制呼吸）**监测和气腹相关的并发症**操作方法(呼吸模式定压定容呼吸管理通气参数的设定和调整（定容法）设定潮气量（VT）10ml/kg，呼吸次数新生儿30次/分10次/分，6月以下25次/分5-

5、10次/分6月以上20次/分5-10次/分气道压<20cmH2O。气腹T型管法及各种半开放回路存在的主要问题①麻醉药的浪费②室内空气污染③水、热量的丢失④操作不便。自80年代以来我科既致力于循环关闭法在小儿应用，但由于呼吸参数的确定，监测手段,适用于小儿的呼吸器等未得到解决，只限于20kg左右的小儿。现在已有性能良好,能自身调控消除环路膨胀、压缩容积、漏气等影响，维持潮气量比较准确、恒定的麻醉机，如Ohmeda79007100德尔格…。循环紧闭法应用于小婴儿（10kg以下）循环紧闭法的优点应用机械通气可减少呼吸肌作功，减少氧耗（呼吸肌氧耗占全

6、身氧耗的15%，约是成人3倍）从而也减少了心脏负担。气道压力恒定可调，避免气压伤。基本克服了T型管的缺点，解放麻醉医师。定压法的应用：改设定VT为设定气道Pp，通常设定为20cmH2O，PETCO2及呼吸次数同上。开机后按定容法原则调整Pp及呼吸次数。PETCO2>45mmHg增加呼吸次数，PETCO2<35mmHg，则降低Pp，直至PETCO2达预期值。两种方法通气效率在肺正常小儿基本一致。机械通气目标:PETCO235-45mmHg气腹时,短小手术（30min-1h)不需要调整PETCO2不超过50mmHg术中低氧血症少见（支气管插管、气

7、栓、误吸）新生儿先天原因：卵圆孔未闭、肺动脉阻力增加..皮下气肿气胸高碳酸血症（允许性…）50mmHg以下正常儿童短小手术不用调节,长时间手术,应调节或间断放气气腹压不要过大气栓***：少见但严重CO2气腹并发症**气栓**1心跳骤停和气栓1978root：co2气腹1H死亡：X-线证明CROZIER：1989-1990年62例宫腹联合手术3例心跳骤停；HSIEH：腹腔镜切子宫心跳骤停，食道超声探测大量的肺气栓SCHMANDRA：所有的腹腔镜下切肝脏动物右心房室均发现气栓4/7伴有心律失常2CO2气栓的症状与诊断临床：中枢神经系统：瞳孔散大；

8、意识障碍；…呼吸系统：呼吸困难发绀，SPO2低，*PetCO2低至零循环系统：低血压，心动过缓，心律失常，心血管衰竭至心跳停止听诊：心脏磨房样杂音：PetCO2TE