护理文书常见问题及应对措施.ppt

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1、护理文书常见问题及应对措施PICU刘莉娜主要内容护理文书的概念及意义护理文书书写存在的常见问题常见问题原因分析护理文书书写改进方法与措施现状近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。护理文书总体法律评价好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足。好的护理病历可以成

2、为护理人员保护自身合法权益的重要证据。存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。概念护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。意义护理文书常见问题体温单点不圆、线不直、连线错误绘制失真或遗漏项目漏填、记录不准确入院时间、转科、手术、出院等未按规范填写或漏填基础知识掌握不够医嘱单临时医嘱有漏签字

3、现象，医嘱是否执行？例如：曾有某患者家属状告护士输液中未给患者用××药。医嘱单执行无效医嘱无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容医嘱单执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。医生常规下医嘱时间习惯为8am导致处理医嘱时间跨度大医嘱单医嘱不准确、口头医嘱，护士盲目执行盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。如某医院一位患者体温39℃，护士通知医师，医师口头医嘱注射安痛定3ml，护士未坚持

4、让医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。医嘱单临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱入院评估单项目多容易出现漏项评估单与护理记录不相吻合入院后主要护理措施未写饮食没有实际评估病人，编造或抄袭医生记录压疮评估单评分≤20分漏填预报日期及压疮预报登记本评估时机未写“再评估”评分≤20分有评分无措施与病人实际情况不符活动能力（4）活动自如（可起床到处行走）（3）步行需要扶助（需要人或物辅助下床行走）（2）能够坐起（能

5、够起床坐椅或床上坐起）（1）长期卧床（长期卧床不能起坐）活动度（4）完全能动（完全自主活动四肢）（3）有些限制（四肢活动有些限制，可自行翻身）（2）极度限制（四肢有微细活动，但不能自行翻身）（1）不能活动（四肢完全没有活动能力）护理记录单眉栏页码漏填小结、总结未画线或徒手画线记录涂改、字迹潦草、漏字或有错别字“口周无发绀”改成“口周发绀”、“病重”改成“病危”“囟”写成“囱”，“外露”写成“外漏”随意缩减字，如“静推”、“神清”字迹潦草，无法辨认，不知所云护理记录单主观臆断、造假未测生命体征而有数据记载未观察术口敷料，想当然的记录为清洁干燥记录病人呼吸急促而无

6、相应数值、体征没有亲自观察病人，盲目参考上一班记录进行书写护理记录单对主观、客观的判断易混淆如护理记录中出现“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音”“术中顺利，安返病房”“精神尚可”、“口唇稍发绀”、“前囟稍凹陷”客观性资料客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。客观性病例资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。主观性资料主观资料是护理对象对自己健康问题的体验和认识，是一种主观感觉。主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论，即反

7、应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。护理记录单病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价重治疗轻护理记录且回忆性记录腰穿术后本班或下一班未记录术口敷料情况肛周皮肤潮红转科后未再动态观察及记录记录“停鼻饲”却未记录拔胃管时间体位的记录时有时无记录时间与病情变化时间不区分护理记录单护理记录泛化，无专科特点护理记录千篇一律，不能反映个性化病情记录中没有体现出观察要点，缺乏有价值的东西如有出血倾向病人未关注穿刺部位、皮肤、消化道有无出血神经系统疾病病人未动态记录神经系统表现腹泻病人未记录大便的性状和量护理记录单缺少必要

8、的记录内容对特殊用药（如氯化钾、甘露醇