危重症患者的评估与护理.ppt

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1、危重症患者的评估与护理重症医学科袁媛评估的意义要进行预见性护理是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，调高护理质量和患者的满意度。预见性护理的临床意义使护理工作由被动变为主动调动了护士的积极性，体现其自身价值提高了护士独立思维与钻研的能力促使了护士安全护理行为的养成采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事故的发生。提高护士的评判性思维即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律

2、性与不同患者的个体有机结合。护士应善于自我提问，学会问“为什么”？什么是危重症？危重症危重患者的评估不单纯在重症监护室，在我们普通科室也往往有许多危重病人需要我们的评估、严密观察，做到值班时心中有数。有效获取知识的能力扎实的操作动手能力非语言交流能力敏锐精细的观察力突出的应变能力情绪的调节与自控能力重症监护护士需要哪些素质？结合日常工作随时观察通过经常巡视主动观察对重点对象重点观察危重症患者的评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP尿量U心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG评估系统评估：循环（circulation）神经损

3、伤（disability）T体温低于35℃或突然升高达39℃以上发热程度的划分低热：37.3~38.0°C;中度热：38.1~39.0°C；高热：39.1~41.0°C；超高热：41.0°C以上。发热可分为吸收热：一般在38度以下，加强生活护理，不需特殊处理。感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴头置冰袋或冰帽。把握合理尺度——什么时候需要处理？怎么处理！脉搏脉搏观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。正常成人60~100次/分；如脉搏少于60次/min或多于140次/min出现间歇脉、脉搏短

4、绌，均说明病情有变化。测量脉搏的注意事项：脉搏短绌病人测量脉搏的方法(脉率低于心率)应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“始”“停”口令，计数1分钟，以分数式记录：心率/脉率。例如：100次/85次/min。呼吸呼吸——呼吸中枢位于延脑和桥脑观察要点：呼吸的频率、节奏、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常16~20次/分呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮湿呼吸，成人呼吸频率超过40次/分或少于8次/分，都是病情严重的征象。呼吸频率异常：呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常见于高热或缺氧等病

5、人呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病血压的观察正常血压的范围：正常成人在安静时收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg)舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg)脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)血压高血压收缩压21.3kPa(160mmHg)以上舒张压12.6kPa(95mmHg)以上临界高血压收缩压18.8~21.2kPa(141~159mmHg)舒张压12.1~12.5kPa(91~94mmHg)低血压收缩压12.0kPa(90mmHg)以下舒张压8.0kPa(6

6、0mmHg)以下血压影响血压增高干扰因素：呕吐、舌后坠时气道受阻尿滁留而导致的膀胱内压上升兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换排除以上因素血压仍高为病情因素尿的观察尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。正常尿液的观察正常尿液呈淡黄色、澄清、透明比重为1.015~1.025PH值为5~7，呈弱酸性正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味异常尿液的观察颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓

7、尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染第5生命体征——SpO2原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2正常值：90-100%。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。快速评估——血糖更多的并发症和感染机会

8、死亡率增高降低感染及脏器功能衰竭的发生率减少机械通气时间监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-