危重症患者的护理与评估

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1、重症医学科陈晓瑜危重症患者的评估与观察记录学习内容什么是护理评估快速评估与系统评估观察记录什么是危重症？发病急骤病情危重预后难料什么是护理评估？护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或借助工具和传统的生物医学检查方法、心理测定等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象,以及心理、社会、家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理评估方法.危重症患者的评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率、心律HR氧饱和度SpO2血糖HCG评估系统评估“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circula

2、tion）神经损伤（disability）全身检查（exposure）www.themegallery.com体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min血压持续＞160/90mmHg以上或血压持续＜90/60mmHg以下或血压时高时低快速评估——生命体征快速评估——SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2正常值：90-100%。SpO2监测的影响因素:1

3、、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。快速评估——心率、心律快速评估——血糖更多的并发症和感染机会住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：死亡率增高大量的临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可明显降低感染及脏器功能衰竭的发生率减少机械通气时间快速评估——血糖正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,随机<11.1mmol/L警惕三种危象：低血糖危象血糖低

4、于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖危象酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）危重症患者的评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG评估系统评估“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧）发绀系统评估——呼吸评

5、估评估方法——床旁观察评估——仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音异常呼吸的观察－节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察－声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评估呼吸评估——仪器分析评估血气监测指标1.（1）PaO280～100mmHg（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7

6、.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg为缺氧的治疗点PaCO2>45mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg为通气过度，CO2排出过多；观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-6

7、0%系统评估——循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估快速而有效的判读血压：桡动脉—SBP﹥80mmHg股动脉—SBP﹥70mmHg颈动脉—SBP﹥60mmHg血压的测量中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物CVP）CV

8、P﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血管升压药CVP）中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)周围