gdt 在hrs中的角色

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1、目标导向治疗（GDT）在围术期高风险患者管理中的应用2011-01-06认识高风险手术（HRS）和高风险患者围术期高风险患者的管理目标导向的血流动力学优化治疗（GDT）改善HRS/HRP预后HDM是GDT的工具FY12我们关注的几种HRS术种内容风险？术后并发症有一定的发生率在高风险患者中，其发生率更是显著增加这些并发症造成死亡率增加住院时间延长影响长期生存率增加医疗费用认识高风险手术和高风险患者认识高风险手术和高风险患者4ShoemakerHighRiskCriteria术前有严重的心肺疾病，如：AMI，COPD，CVA恶性肿瘤的广泛切除术，

2、如：食管切除术、胃全切等，手术时间＞8h严重的复合创伤，如：＞3个脏器，＞2个开放性体腔急性大量失血（＞8U，HCT＜20%）70岁以上，存在一个或者多个重要生命器官生理功能的储备明显受限的证据休克（MAP<60mmHg,CVP<15cmH2OandU/O<20mls/hr）败血症（血培养阳性，WBC>13,000，弛张热，血循环不稳定）呼吸衰竭（PaO2<60mmHg，机械通气维持＞48hr）血循环不稳定的急腹症，如：胰腺炎，肠坏死，腹膜炎，肠穿孔，消化道出血急性肾功能衰竭（BUN>50mg/dl,Cr>3mg/dl）大动脉疾病的终末期累及主

3、动脉的晚期血管疾病体质虚弱者预期失血量较多或体液转移较多败血症或相关并发症器官功能不全或衰竭年龄>70+生理功能受限严重心脏病史严重肺病史预期大量失血广泛性切除治疗严重外伤或外伤性休克急诊手术血管疾病末期败血性休克败血症合并有新器官衰竭急性肝衰竭急性肾衰竭急性呼吸衰竭(依赖呼吸机)认识高风险手术和高风险患者风险构成？患者本身因素合并症存在（缺血性心脏病、糖尿病、肾衰、COPD……）高龄>70手术种类急症手术大血管手术、肿瘤全切除、器官联合移植、……手术时间>3Hours失血>2U认识高风险手术和高风险患者术前预知手段病史体格检查实验室检查评分系

4、统认识高风险手术和高风险患者术前，了解你的患者是否处于高风险以便选择合适的临床手段。围术期围手术期的定义：也称手术全期（术前、术中及术后），指从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期根据时间的不同分为：手术前期、手术中期和手术后期围手术期的重要职责：术前：全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件；术中：确保病人安全和手术的顺利实施；术后：帮助病人尽快地恢复生理功能、防止各种并发症和残障、实现早日全面康复的目标。围术期高风险患者的管理回顾围术期发现，术后出现并发症的患者氧供DO2、心脏指数CI低于正常ScvO2/S

5、vO2低于正常乳酸水平高于正常围术期高风险患者的管理氧供应DO2氧消耗VO2氧失衡贫血缺氧血容量不足心衰发热低体温休克败血症疼痛应激紧张氧债（Oxygendebt）氧债（Oxygendebt）氧债＜100ml时，患者生存率最高；氧债在100～120ml之间则生存、死亡各半氧债＞140ml时死亡率非常高还债时间越早越好（1～2小时）尽早干预，偿还“氧债”，保障高风险患者围术期的安全。围术期高风险患者的管理据报道，不恰当的血容量管理是造成围术期死亡的主要原因。1.5%死亡病例80%血容量处理不当20%其他原因24,000,000手术美国，2001围

6、术期高风险患者的管理GDT改善HRS预后治疗策略和目标扩容，（SV最大化）氧供（DO2>600ml/min/M2）补液+强心ScvO2（>73%）补液+强心GDT改善HRS预后GDT改善HRS预后GDT能改善患者预后降低死亡率减少并发症减少住院天数大量询证医学证据表明高风险患者围术期的目标导向治疗，不仅改善其近期预后，而且影响其长期生存率大部分目标导向治疗，始于术中，并持续应用至术后GDT改善HRS预后问题：如何确定目标导向治疗中的“目标”？询证医学证据显示，临床应用多样化的围术期优化方案，均获得预后的改善SV通过扩容，将SV最大化，减少术后并

7、发症SVV机械通气患者预估容量反应性的特异性指标DO2CO结合SaO2和Hb,通过液体（输血）和强心药优化DO2ScvO2术中氧耗稳定时，作为DO2的替代指标，>73%GDT改善HRS预后问题：这些参数哪里可以获得？血流动力学是研究和衡量循环系统血液流动循环效率、心脏收缩性能、评定心脏泵功能的重要指标，是研究心内、体循环、肺循环的变化。旨在判定心血管疾病的心功能状态。血流动力学改变早于临床症状的出现。HDM监测容量、流量、压力和阻力参数关注氧供、氧耗的平衡FlowResistanceVolumePressureMAPSVRDO2VO2PAOPP

8、APCVPPVRSV/SVISVICO/CIEDVSVVPPVAlgorithmsAlgorithmsAlgorithmsAlgorithms△SVO