慢性心力衰竭课件

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1、中国心力衰竭诊断与治疗指南2014中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.定义心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。分类根据左心室射血分数（LVEF），可分为LEVF降低的心衰（HF-REF）和LEVF保留的心衰（HF-PEF）。一般来说，前者指传统概念的收缩性心衰，后者指舒张性心衰。根据心衰发生时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。

2、在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。阶段划分和防治策略A：前心衰阶段B：前临床心衰阶段C：临床心衰阶段D：难治性终末期心衰阶段心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可预防。A→B防止发生结构性心脏病B→C防止出现心衰症状和体征慢性HF-REF的治疗药物治疗利尿剂利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心衰时的水钠潴留。在利尿剂开始治疗后数天内就可以降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体质量，并改善心功能和运

3、动耐量。利尿剂是惟一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。体潴留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。有液体潴留证据的所有心衰患者均应给与利尿剂（Ⅰ，C级）。首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。利尿剂应与ACEI或ARB以及β受体阻滞剂联合应用利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪12.5-25mg/d，呋塞米20-40mg/d，托拉塞米10mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪100mg／d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制即以最小

4、有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全)的出现。ACEI被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据累积最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。所有LEVF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（Ⅰ类，A级）。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑使用ACEI预防心衰（Ⅱa类，A级）。【禁忌症】曾发生致命性不良反应如严重喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇

5、女。【慎用】双侧肾动脉狭窄血肌酐>265.2umol/L(3mg/dl)血钾>5.5mmol/l伴症状性低血压(收缩压<90mmHg)左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)等。从小剂量开始，一般每隔1－2周剂量倍增1次，调整到合适剂量应终身维持使用，避免突然撤药。如果肌酐增高>30％应减量，如继续升高应停用。β受体阻滞剂由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调。【适应症】结构性心脏病，伴有LEVF下降的无症状心衰患者，无论有无MI均可应用。有症状或曾经有症

6、状的NYHAⅡ~Ⅲ级、LEVF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终身应用，除非有禁忌症或不能耐受。【禁忌】伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者。【推荐用药】推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，均能改善患者预后。【用法】起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，每隔2-4周剂量递增1次，个体化滴定。由于药物治疗心衰独特的生物学效应需要持续用药2-3个月逐渐产生，而初始药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，故起始剂量须小，递增剂量须慢。通常静息心率降至55-60次/min是β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。醛固酮受体拮抗剂AR

7、B地高辛神经内分泌抑制剂的联合应用急性心衰