抗磷脂综合征的抗凝治疗课件

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1、抗磷脂综合征的抗凝治疗抗磷脂综合征抗磷脂综合征（抗磷脂抗体综合征）在国外是最常见的获得性易栓症之一。国内缺乏大病例数的调查。易栓症的危险度危险度遗传性易栓症获得性易栓倾向低度杂合子：抗活化的蛋白C症和凝血酶原基因突变20210A普通外科手术，口服避孕药/妊娠，长途旅行，因子VIII活性升高中度杂合子：蛋白C、蛋白S和AT-III缺乏肿瘤手术，败血症，长期制动，抗磷脂综合征,骨髓增生性疾病，PNH高度纯合子：抗活化的蛋白C症和凝血酶原基因突变20210A全髋或膝关节置换，髋部骨折，急性早幼粒细胞白血病极度纯合子或双重杂合子：蛋白C、蛋白S和AT-III缺乏分泌粘蛋白的腺癌(T

2、rousseausyndrome)抗磷脂抗体阳性血栓发生率约30~40%血栓类型VTE(DVT+PTE)约占70%动脉血栓:缺血性脑卒中冠状动脉血栓形成周围动脉闭塞静脉血栓危险性比正常人高约10倍抗磷脂综合征患者的血栓危险度低度危险无血栓既往史者<1%peryear中度危险习惯性流产、无血栓史者~10%peryear高度危险VT抗凝治疗<6个月停药者>10%(第一年)抗磷脂抗体抗凝功能减弱干扰激肽释放酶的生成干扰内皮细胞释放纤溶酶原活化物抗PC、PS、TM干扰AT活性血栓形成(VTE占70%)抗磷脂综合征血栓形成的可能机制纤溶活性降低干扰血小板膜磷脂抑制内皮细胞释放PGI2

3、血小板减少自发性流产免疫功能异常血小板活化、破坏增多抗磷脂抗体抗凝功能减弱干扰激肽释放酶的生成干扰内皮细胞释放纤溶酶原活化物抗PC、PS、TM干扰AT活性血栓形成(VTE占70%)抗磷脂综合征的治疗纤溶活性降低血小板活化、破坏增多干扰血小板膜磷脂抑制内皮细胞释放PGI2血小板减少自发性流产免疫功能异常×抗血小板治疗×抗凝治疗×免疫调节治疗抗血栓治疗抗凝抗血小板溶栓其他?抗凝治疗＝抗磷脂综合征的抗凝治疗一、APS抗凝治疗方案二、APS抗凝注意事项抗磷脂综合征的抗凝治疗一、APS抗凝治疗方案二、APS抗凝注意事项一、APS抗凝治疗方案无国际公认的方案1.血栓一级预防？2.急性血

4、栓栓塞的抗凝治疗3.血栓二级预防：抗凝强度？疗程？1.一级预防？诊断了抗磷脂综合征或抗磷脂抗体阳性，但尚未发生血栓事件，是否需要抗凝以及如何抗凝？缺乏前瞻性对照研究，目前无合理的建议。大多无需抗凝，可仅给予小剂量阿司匹林。但处于高血栓危险的患者似应预防性抗凝：高滴度抗体合并遗传性危险因素：天然抗凝蛋白缺乏等合并获得性危险因素：肿瘤、外伤、手术、感染继发于其它CTD使用有促凝作用的药物2.急性血栓形成的抗凝治疗肝素普通肝素静脉滴注：以5~10u/kg/hr开始，一般不必给负荷量。皮下注射：25~50mg，q12h。监测：根据aPTT调整剂量，以aPTT控制在正常上限的1.5~

5、2倍为宜。皮下注射者应在给药后2小时左右取血测定aPTT。低分子肝素按体重计算剂量：速避凝0.1ml/kg(100IU/kg)，q12h，法安明5000IU(100IU/kg)，q12h。一般无需监测。必要时监测FXa活性。一般肝素至少给药7~14天，或更长时间，至症状和体征明显好转，过渡到口服抗凝。华法林3~4.5mg/日开始。不主张给负荷量。必须与肝素重叠给药数日，至INR达目标值再停用肝素。监测PT，根据INR调整剂量：INR过高，出血危险性增加INR过低，血栓复发的危险性增加3.二级预防（预防血栓栓塞复发）未解决的主要问题：抗凝强度？疗程？二级预防的最佳口服抗凝强度

6、：尚未确定回顾性研究(RosoveMH,1992;KhamashtaMA,1998;BrunnerHI,2002)APS患者血栓年复发率:中强度抗凝（INR2.0–3.0）>20%高强度抗凝（INR3.0–4.0）<5%因此以往大多建议高强度抗凝。但高强度抗凝的出血危险性成倍增加。二级预防的最佳口服抗凝强度：尚未确定前瞻性研究有过血栓形成的APS患者随机分组：中位随访时间（年）血栓复发率（％）高强度抗凝中强度抗凝Crowther20032.710.73.4Finazzi20053.611.15.5二级预防的最佳口服抗凝强度：尚未确定目前建议ACA或LA阳性患者：初次发作VT

7、E：中强度华法林抗凝(INR2.0-3.0)初次发作脑卒中：阿司匹林或中强度华法林抗凝(INR2.0-3.0)初次发作非脑动脉血栓栓塞：中等强度华法林+小剂量阿司匹林（81mg/天）初次发作的广泛或少见部位血栓形成：仍需考虑高强度华法林抗凝任何类型的血栓若复发：无推荐的最佳方案。可换用高强度华法林（INR目标值>3.0）、治疗剂量的LMWH或其它方法二级预防的最佳口服抗凝疗程：也未确定回顾性研究华法林抗凝12个月，停药后血栓的复发率最高可达70%。前瞻性研究412例初次发生VTE的ACA阳性患者，停华法林后4年内，