房屋结构安全排查表.doc

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1、房屋结构安全排查表一、房屋基本信息房屋名称所属市（区）县房屋地址产权单位或管理者总层数建筑面积结构类型□砌体结构□钢筋混泥土□底部框架--抗震墙结构□内框架结构□砖木结构□空旷结构□其他（混杂结构）设计年份竣工年份修缮年份修缮内容建筑立面照片：二、房屋场址安全排查排查结论□危险□潜在危险□暂无危险依据危险□处于滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地□地质灾害严重，环境工程地质条件严重恶□遭受病险库，淤地坝、尾矿坝等威胁，且难以整治和防御的高危害影响区潜在危险□存在潜在危险性但尚未查明或

2、不明确的滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地□尚未查明其危险程度的病险库，淤地坝、尾矿坝等场地□尚未稳定的地下采空区□易洪易涝区及山洪、台风、暴潮严重威胁区暂无危险□不属于危险区也不属于潜在危险区的场地排查人（签字）排查日期房屋结构安全排查表（续1）三、地基基础安全排查排查结论□危险□潜在危险□暂无危险依据危险□基础存在不均匀沉降，且对上部结构造成显著影响□砌体墙单条竖向裂缝宽度大于10mm，或单道墙体产生多条平行的竖向裂缝，其中最大裂缝宽度大于5mm□混泥土梁产生宽度超过0.4mm

3、的斜裂缝，或梁柱节点下部出现宽度超过0.5mm的裂缝，或钢筋混泥土墙出现竖向裂缝□地基不稳定产生滑移，且水平位移量大于10mm，并对上部结构有显著影响或继续滑动迹象潜在危险□基础存在不均匀沉降，且造成上部结构墙体开裂，但裂缝宽度尚未达到危险状态□砌体墙单条竖向裂缝宽度不大于10mm，或单道墙体虽产生多条平行的竖向裂缝，但最大裂缝宽度尚不大于5mm□混泥土梁斜裂缝宽度未超过0.4mm，或梁柱节点下部裂缝宽度未超过0.5mm□地基不稳定产生滑移，水平位移量不大于10mm，但对上部结构已造成影响□房屋地基基础

4、因不明原因，对上部结构造成影响时暂无危险□不属于危险状态也不属于潜在危险状态危险状态或危险点照片：排查人（签字）排查日期房屋结构安全排查表（续2）四、上部结构安全排查（多层砌体房屋、单层空旷房屋）排查结论□危险□潜在危险□暂无危险依据危险□违章违规建造、加层墙体：□墙体多处出现宽度超过2mm、长度超过层高1/2的竖向裂缝；或墙体多处出现宽度超过5mm的斜向裂缝：或墙体交接处出现断裂成通缝□支承大梁的墙体下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1mm□墙体风化剥落，剩余墙体厚度不足原墙厚的75%屋架：□无下

5、弦拉杆的人字屋架□木骨架连接节点拔榫、连接铁件严重锈蚀□木构件有明显的变形、歪扭、腐朽、蚁蚀□钢屋架端部两跨杆件或连接有裂缝，焊缝拉开□钢屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上附属构件□阳台板和雨棚等悬挑构件明显下垂，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝□混凝土挑檐的混凝土酥裂分块、钢筋锈蚀严重，随时有掉落可能潜在危险□私自拆改主体结构□擅自改变使用功能导致荷载增加□勘察、设计和工程验收资料缺失墙体：□多处出现裂缝，但未达到危险程度屋架：□连接节点松动□连接铁件锈蚀□木构件劈裂□

6、钢屋架杆件或连接有裂缝：焊缝拉开□钢屋架杆件有锈蚀，但未到危险程度附属构件□阳台板和雨棚等悬挑构件有下垂现象，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现细微裂缝暂无危险□不属于危险状态也不属于潜在危险状态排查人（签字）排查日期