深圳市龙岗房地产项目售楼部（样板房）.doc

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1、深圳市龙岗区房地产项目售楼部（样板房）临时装修装饰工程安全质量监督备案表项目名称工程地址（所在街道）□布吉.□南湾.□坂田.□平湖.□横岗.□龙城.□龙岗.□坪地.□葵涌.□大鹏.□南澳.工程名称主体施工许可证编号主体施工许可证序列号申请单位法定代表人申请单位经办人联系电话移动电话施工单位联系人及电话注册建造师注册编号资格等级注册专业移动电话监理单位联系人及电话项目总监注册编号移动电话注册专业设计单位联系人及电话施工图审查机构联系人及电话计划总投资万元合同工程造价万元资金来源政府%；国有%；集体%；私营%；外资%；

2、其他%。合同开工日期年月日合同竣工日期年月日工程发包方式施工发包□直接发包.□公开招标.□邀请招标.□公开招标改直接发包.监理发包□直接发包.□公开招标.□邀请招标.□公开招标改直接发包.本次发包面积M²本次发包内容（请准确填写）□室内装修装饰.□室外装修装饰.（下列内容将写入施工许可证，请您如实填写，并与招标内容、施工合同、施工图纸等保持一致）工程内容包括：□装修装饰.□弱电.□强电.□室内给排水.□通风空调.□防水.□消防.□金属门窗.□卫生洁具.□其他：其他影响承包企业资质等级要求的工程规模或结构等方面的技术

3、指标申请单位承诺：本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终止审理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。（所有建设单位的法定代表人均应签字并加盖单位公章）建设单位（盖章）：法定代表人（签字）：年月日注：本表一式一份，由建设行政主管部门留存。