老年人、高血压、糖尿病患者健康管理课件.ppt

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1、国家基本公共卫生服务规范老年人、高血压、糖尿病患者管理XX市疾病预防控制中心XXXXX基本公共卫生QQ群:XXXXXXXX居民健康档案管理服务内容居民健康档案的内容个人基本情况健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录服务内容居民健康档案的建立接受服务时；入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式；为个人建立居民电子健康档案；统一存放。服务内容居民健康档案的使用复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。入户开展医疗卫

2、生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。服务内容居民健康档案的终止和保存居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照

3、现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。工作指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0～6岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100％注：有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。老年健康管理服务对象辖区内65岁及以上常住居民加强宣传落实

4、惠及更多的老年人每年为老年人提供一次的健康管理服务生活方式、健康状态评估、体格体检、辅助检查和健康指导服务内容健康管理概念每个人都会经历从健康到疾病的发展过程。一般来说，是从健康到低危险状态，再高危险状态，然后发生早期病变，出现临床症状，最后形成疾病。健康管理通过系统检测和评估可能发生疾病的危险因素，帮助人们在疾病形成之前进行有针对性的预防性干预，可以成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，实现维护健康的目的。健康健康疾病亚健康出现临床症状疾病不同的干预方案生活方式管理疾病管理高危健康管理基本过程老年健康体检（数据采集）

5、问诊生活方式健康状态自评生活自理能力慢性疾病常见症状既往所患疾病治疗及目前用药和等情况健康风险功能心理疾病既往史状况信息体格检查血压体重口腔视力听力认知运动功能等进行粗测判断躯体情况信息辅助检查血常规、尿常规、血生化检测（肝肾功能血糖血脂）、心电图、B超检测器官功能形态健康风险信息工作要求全面健康档案项目不遗漏准确数据真实数据真实健康管理的基础做好服务的第一步健康评估工作内容问诊可获得信息基本健康状况—健康自评生活方式—锻炼饮食吸烟饮酒慢病常见症状—24种症状+其他既往病史—6大类疾病+其他目前用药—近一年主要用药生活自理能力—

6、按评估表打分体检信息体重血压视力听力运动评估是健康指导依据辅助检查信息血常规血色素白血球血小板尿常规蛋白糖酮体血生化肝肾功能糖脂代谢心电图B超健康指导工作内容慢病管理病种——高血压糖尿病进行管理体检辅助检查发现异常——定期复查或转院诊疗健康风险——健康生活方式、跌倒伤害心理指导下次管理服务时间健康管理案例一：女，66岁发现问题体重60kg身高155cmBMI25.9kg/m2腰围90cm血压150/90mmHg体格检查(-)平时无规律运动习惯血糖5.9mmole/l胆固醇6.2mmole/l甘油三酯2.1mmole/l有无功能障

7、碍未发现心肺肝肾认知运动造血听视口腔心理营养生活全部自理有无疾病既往疾病（-）（二）健康评估生活方式：无规律锻炼习惯体检异常发现：超重中心性肥胖血压高辅助检查异常发现：高脂血既往疾病史（-）生活可自理健康指导高血压？——定期健康风险——健康生活方式指导预约下次管理服务时间服务要求具备基本设施与条件加强宣传落实惠及辖区内更多老年人及时记录体格检查信息积极应用中医药方法进行健康指导工作指标老年健康管理率（%）管理率=年内接受健康管理的人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数x100%满足4方面条件者为接受管理者:1）已

8、经在辖区内建立健康档案2）接受了体格检查3）接受了健康指导4）体检表填写完整老年人健康管理服务（7分）老年人健康体检记录核查核查要点：谈话记录去年一年中，本地社区给你做过体检吗？您还记得体检的时候给您做了下列哪几项检查？您的体检结果通知您了吗？真实性提前通知被访