老年住院患者的谵妄-薛红新课件.ppt

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1、老年住院患者的谵妄淮北市人民医院干部内科---薛红新谵妄风险可经由基线素因及急性诱因加以评估；基线素因越多，导致谵妄所需要的诱因越少。明确诊断谵妄后，需要对患者进行全面系统的评估，以探寻可逆转的病因；所有可纠正的因素都应加以重视。针对谵妄患者的行为紊乱，应首先采用非药物干预。出于保护患者安全的需要，可超适应证使用低剂量的高效价抗精神病药。治疗应以具体行为症状为靶点，且应尽早停用。患者男性，75岁，拟择期行腹部大手术；患者功能良好，可独立生活，但有轻微健忘。手术过程顺利，但术后第二天，患者出现严重的意识模糊及

2、激越。发生了什么？如果你去会诊，你将如何处理？此种情况能否预防？临床问题---概述尽管两百多年前的医学文献已有针对谵妄的描述，但临床中仍有很多谵妄患者未能得到恰当的识别、评估及处理。有多达三十余个术语用于描述谵妄状态，包括急性意识混乱状态、精神状态改变、中毒性代谢性脑病等。谵妄可被视为急性脑功能衰竭，也是多种致病机制共同的最终通路，这一点与心力衰竭类似。DSM-5对谵妄的官方定义中，患者在很短的时间内快速出现注意力及意识状态受损，且呈现波动性。谵妄的病理生理学机制尚不明确，目前占据主流地位的模型为神经递质失

3、衡及神经炎症。DSM-5：精神障碍诊断与统计手册（第五版）临床问题---概述谵妄在老年住院患者中尤为常见。普通内外科病房中，70岁及以上患者中有三分之一存在谵妄；其中，一半患者在入院时已存在谵妄，另外一半则在住院期间发生谵妄。谵妄是老年人最常见的外科并发症，接受择期手术者的发生率为15-25%，而接受包括髋部骨折修复术及心脏手术等高危操作者的发生率可高达50%。在ICU接受机械通气的患者中，谵妄的累积发生率达75%。10-15%的急诊老年患者存在谵妄。姑息治疗环境下，有85%的患者存在谵妄。临床问题---概

4、述尽管在很多医师眼中，谵妄的患者很「闹」，但活动亢进型谵妄（hyperactivedelirium）其实仅占所有谵妄患者的25%，更多的患者属于活动低下型谵妄（hypoactivedelirium）；后者的预后更差，可能是因为其较少被识别。谵妄严重度因人而异，从轻度到极其严重，越严重者转归越差。素因和诱因谵妄的高危因素被大致分为素因和诱因两类。其中：▶素因：高龄、痴呆（临床常常未识别）、功能残疾、共病情况严重均属于常见素因。男性、视听力受损、抑郁症状、轻度认知损害（MCI）、实验室指标异常、酒精滥用也可升高

5、谵妄风险。▶诱因：药物（尤其是镇静助眠药及抗胆碱能药物）、外科手术、麻醉、严重疼痛、贫血、感染、急性疾病及慢性病急性加重是报告最多的谵妄诱因。▶患者存在的素因越多，发生谵妄所需要的诱因越少。这也可以解释为什么谵妄通常发生于年老体弱的患者中，而同样的诱因在年轻人中则不会引起谵妄。病程及对转归的影响院内谵妄是出现并发症、住院时间延长及转院至疗养机构的强预测因素。长期转归方面，一项纳入近3000名患者、随访平均22.7个月的荟萃分析显示，谵妄与死亡（OR2.0;95%CI,1.5-2.5）、被收入长期治疗/疗养机

6、构（2.4;95%CI,1.8-3.3）、痴呆（12.5;95%CI,11.9-84.2）风险的显著升高独立相关。大量研究探讨了谵妄与长期认知障碍的相关性。针对接受心脏手术患者的研究显示，谵妄与急性认知功能衰退及恢复缓慢相关；对于出现谵妄的患者，认知功能在1个月后仍低于基线水平，且始终未能完全恢复，尽管第6和12个月后与无谵妄者并无显著差异。另一项针对ICU患者的研究虽然未测定基线功能，但结果显示，患者在谵妄后的认知损害已达到MCI（轻度认知损害）的程度，即便是小于50岁的患者，而这一年龄段的患者存在基线认

7、知损害的可能性很低。诊断及鉴别诊断谵妄诊断标准如下：A.注意（即指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱）和意识（对环境的定向减弱）障碍。B.该障碍在较短时间内发生（通常为数小时或数天），表现为与基线注意和意识相比的变化，以及在一天的病程中严重程度的波动。C.额外的认知障碍（例如，记忆力缺陷，定向障碍，语言，视觉空间能力，或知觉）。D.诊断标准A和C中的障碍不能用其他已患的、已经确立的，或正在进行的神经认知障碍来更好地解释，也不是出现在觉醒水平严重降低的背景下，例如，昏迷。E.病史、体格检查或实验室发现的证据表

8、明，该障碍是其他躯体疾病，物质中毒或戒断（即由于滥用的毒品或毒物），或接触毒素，或多种病因的直接的生理性结果。诊断及鉴别诊断一些研究在将临床记录及研究评估结果进行比较后发现，仅有12-35%的谵妄获得识别。系统综述支持将意识模糊评估法（CAM）视为最有用的床旁评估工具。CAM基于患者是否存在以下四个特征确定谵妄诊断：▶意识状态急性改变，伴波动性病程▶注意力障碍▶思维混乱▶意识水平改变仅凭临床常规观察评估CAM上述