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时间:2020-09-07
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1、神经外科护理双语教学查房一、病人资料(PatientInformation)二、主要病情(Themaincondition)三、治疗经过(Treatmentcourse)四、辅助检查(Auxiliaryexamination)五、护理问题及护理措施(NursingproblemsandInterventions)六、护理评价(Nursingevaluation)一、病人资料科室:神经外科床号:16床姓名:王志强性别:男年龄:80岁民族:汉住院号199489护理级别:一级护理文化程度:初中宗教信仰:无营养状况:中等自理能力:轻度依赖入院诊
2、断:慢性硬膜下血肿主管医生:宋忠伟责任护士:张雪PatientInformationBed16,WangZhiQiang,male,80year’sold,NationofHan,Hospitalnumberis199489Nurselevel:onelevelEducationlevel:juniorhighschoolNutritionalstatus:mediumSelf-careability:MilddependenceAdmissiondiagnosis:ChronicsubduralhematomaSupervisordo
3、ctor:SongZhongWeiResponsiblenurse:ZhangXue二、主要病情主诉:患者因双下肢乏力半月余,加重1天,于2016年3月26日14:41步行入院。既往史:既往身体健康无食物及药物过敏史ThemainconditionChiefComplaint:Thepatientwasadmittedtoourhospitalbecauseoflowerextremityweaknessmorethanhalf,adding1Days,onMarch262016.PastHealthHistory:healthy,no
4、allergy入院查体T36.5℃P69次/分R19次/分BP142/79mmHg患者老年男性,神志清楚,精神萎靡、言语可,反应略差,听力下降。双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反应均灵敏,颈软无抵抗,双上肢肌力V级,双下肢肌力IV级,双侧巴氏征(-)。跌倒坠床危险性评分:5分,压疮危险性评分:19分。PhysicalExaminationT:36.5℃P:69b/mR:19t/mBP:142/79mmHgthepatientis58,male;Consciousisawareandlistlessnessl.Pupilsiseq
5、ualroundnesssamesize;reactiontolightisnormal.theneckisresistive.Themyodynamia ofupperlimbsis5degree,Whilethelowerlimbsis4degree;BilateralBabinskisign(-)。Thescoreoffallingoutofbedratesis5,andthepressureulcerriskscoreis19。三、治疗经过(Treatmentcourse)入院后遵医嘱给予一级护理,持续吸氧,持续心电监测、血氧饱
6、和度监测,上床档,每8小时监测并记录患者神志、瞳孔、血压变化,每日监测空腹血糖。嘱家属24小时留陪人,指导病人进食清淡易消化流质饮食并告知吸氧注意事项。遵医嘱静脉应用保护胃粘膜,改善脑代谢等药物治疗。入院第四日(2016.3.29),于8:30去手术室在全麻气管插管下行血肿钻孔引流术。完善好各项术前准备,如:心理护理,皮肤准备(术前一天剃干净头发并洗头,操作轻柔,以免刮伤皮肤),适应性锻炼,备血,术前抗生素的过敏试验、术前禁饮食、置尿管、术前30分钟按医嘱应用镇静药物等。手术过程顺利,因术后麻醉未醒转往ICU进行过渡治疗。于2016.3
7、.30(术后第一日)10:40转回我科继续治疗。T36.5℃P66次/分R17次/分BP107/54mmhg患者神志清,精神萎靡,呼吸平稳,头部包扎敷料干燥无渗出,双侧硬膜下引流管通畅,引流出暗红色血性液。双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应均灵敏。胃管通畅,回抽无异常。导尿通畅,尿清呈淡黄色。四肢肌力约四级,活动可。转入后遵医嘱给予一级护理,鼻饲流质饮食,留陪人,持续吸氧,持续心电监测,血氧饱和度监测,吸痰护理,口腔护理bid,持续留置导尿,会阴擦洗bid。严密观察患者神志、瞳孔、血压变化,以及硬膜下引流管引流出的引流液颜色、性
8、质和量,给予上床档上约束带,防止坠床,妥善固定各引流管,防止折叠、扭曲、脱管的发生。上气垫床防止压疮。遵医嘱静脉应用抗炎、营养神经、保护胃粘膜、补液维持水电解质平衡等对症支持治疗。术后复评患者:跌倒坠床危险
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