医疗质量持续改进中的运用案例分析教学内容.doc

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1、质量管理与持续改进典型案例报告案例：终末病历中患者年龄记录多处不一致。一、发现问题终末病历评审组发现“多份终末病历中患者年龄记录多处不一致”上报医务科分析：可能出现引发医疗纠纷，定性为“医疗安全不良事件”上报医疗质量与安全持续改进委员会会二、P1:分析影响因素及主要因素患方因素入院时未提供外院存在“阴、阳”身份证与带有效证件检查单错误两个岁数实际年龄不符原因病历中出现年龄多处错误医院因素医师马虎大意科室质控科主任审核制度制定检验科与责任心不强未尽到责任出科病历不严存在缺陷科室未联网P2:制定整改措施1.患者入院填写入院证时应根据患者有效证件

2、或打电话核实患者真实年龄。2.制定关于“外院检查单错误管理办法规定”。3.将出现错误的病案号及主管医师姓名向科室通报，要求分析原因，提出改进措施。4.加强医院信息化建设，尽快实现辅助科室与临床科室联网，避免因临床医师书写字迹潦草导致检验科输错患者年龄。5.向相关科室及主任、责任医师下发医疗安全警示。D：实施1.医务科制作《医疗质量与安全持续改进委员会简报》下发各科室进行通报。插图片2.医务科制定《外院检查单错误管理办法规定》报医疗技术管理委员会审核通过后，下发各科室。插图片3.医务科给相应科室下发《医疗安全不良事件预警通告》。插图片4.院周

3、会分管副院长安排信息科联系软件公司进行临床科室与辅助科室联网。C:检查实施了相关措施后，科室QQC(质量小组)及医务科对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查。检查内容：--环节质量每位医师是否严格执行整改措施--终末质量终末病历评审组审核病历做好相关记录将查出问题反馈给科室，科室进行原因分析并提出整改措施。医务科评价，检查进入第二个循环。A:评价结果1.检验报告单未再出现年龄错误事件发生。2.临床医师大部分书写病历未再出现年龄错误，有部分医师少数病历中仍有记错年龄情况出现。3.影像科及综检科仍未与医师工作站联网。下一个PDCA循环：对于“

4、年龄记录错误”再次分析、制定整改措施、实施、检查、评价。信息安全管理制度一、计算机设备管理制度1、计算机的使用部门要保持整洁、安全、良好的计算机设备工作环境，禁止在计算机应用环境中放置易燃、易爆、强腐蚀、强磁性等有害计算机设备安全的物品。2、非本单位技术人员对我单位的设备、系统等进行维修、维护时，必须由本单位相关技术人员现场全程监督。计算机设备送外维修，须经有关部门负责人批准。3、严格遵守计算机设备使用、开机、关机等安全操作规程和正确的使用方法。任何人不允许带电源插拔计算机外部设备接口，计算机出现故障时应及时向电脑负责部门报告，不允许私自处

5、理或找非本单位技术人员进行维修及操作。二、操作员安全管理制度（一）、操作代码是进入各类应用系统进行业务操作、分级对数据存取进行控制的代码。操作代码分为系统管理代码和一般操作代码。代码的设置根据不同应用系统的要求及岗位职责而设置；（二）、系统管理操作代码的设置与管理1、系统管理操作代码必须经过经营管理者授权取得；2、系统管理元负责各项应用系统的环境生成、维护，负责一般操作代码的生成和维护，负责故障恢复等管理及维护；3、系统管理员对业务系统进行数据整理、故障恢复等操作，必须有其上级授权；4、系统管理员不同的使用他人操作代码进行业务操作；5、系统

6、管理员调离岗位，上级管理员（或相关负责人）应及时注销其代码并生成新的系统管理员代码；（三）、一般操作代码的设置与管理1、一般操作代码由系统管理员根据各类应用系统操作要求生成，应按每操作用户一码设置。2、操作员不得使用他人代码进行业务操作。3、操作员调离岗位，系统管理员应及时注销其代码并生成新的操作员代码。三、密码与权限管理制度1、密码设置应具有安全性、保密性，不能使用简单的代码和标记。密码是保护系统和数据安全的控制代码，也是保护用户自身权益的控制代码。密码分设为用户密码和操作密码，用户密码是登录系统时所设的密码，操作密码是进入各应用系统的操

7、作员密码。密码设置不应是名字，生日，重复，顺序，规律数字等容易猜测的数字和字符串；2、密码应定期修改，间隔时间不得超过一个月，如发现或怀疑密码遗失或泄露应立即修改，并在相应登记簿记录用户名、修改时间、修改人等内容。3、服务器、；路由器等重要设备的超级用户密码由运行机构负责人指定专人（不参与系统开发和维护的人员）设置和管理，并由密码设置人员将密码装入密码信封，在骑缝处加盖个人名章或签字后交给密码管理人员存档并登记。如遇特殊情况需要启用封存的密码，必须经过相关部门负责人同意，由密码使用人员向密码管理人员索取，使用完毕后，需立即更改并封存，同时在

8、“密码管理登记簿”中登记。4、系统维护用户的密码应至少由两人共同设置、保管和使用。5、有关密码授权工作人员调离岗位，有关部门负责人需指定专人接替并对密码立