上 海 市食 品 卫 生 许 可 证 变 更 申 请 书.doc

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1、沪食证字[2005]第ÍÍÍÍÍÍ号上海市食品卫生许可证变更申请书（适用于保健食品生产企业）上海市食品药品监督管理局制单位名称上海ABC保健食品有限公司法定代表人ÍÍÍ负责人业主地址上海市黄浦区ÍÍ路ÍÍ号卫生许可证编号沪食证字[2005]第ÍÍÍÍÍÍ号卫生许可证发证时间2005年ÍÍ月ÍÍ日卫生许可证有效期限2009年ÍÍ月ÍÍ日联系人ÍÍ联系电话12345678邮编200000申请变更内容（请在相应的□内打“√”）R生产经营方式和范围□原生产场所新建、改建、扩建□加工场所（布局）□工艺流程□主要

2、加工设备□其他（）申请变更内容变更前：ÍÍ牌ÍÍ胶囊申请变更内容变更后：ÍÍ牌ÍÍ胶囊、ÍÍ牌ABC胶囊申请变更理由：近期，公司研发成新的保健食品ÍÍ牌ABC胶囊，并取得了《保健食品注册批件》，需相应增加经营项目，现申请对《上海市食品卫生许可证》进行变更。申请人：上海ABC保健食品有限公司（签章）2005年ÍÍ月ÍÍ日所附资料：1、卫生许可证正本及副本原件；2、法定代表人、负责人、业主相关证明、委托代理人的资格证明；3、新建、改建、扩建变更需提供：新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料；4、加工场所

3、变更需提供：场所和设备布局、卫生设施等示意图；5、工艺流程变更需提供：工艺流程；6、生产加工设备变更需提供：生产加工设备设施资料7、经营方式和范围变更的需提供：（1）产品配方；（2）产品工艺流程；（3）产品包装形式；（4）标签、说明书样张；（5）产品卫生质量标准；（6）委托生产加工产品的委托合同复印件；（7）卫生学评价报告；（8）经营范围变更的是保健食品还需提供：①国家食品药品监督管理局《保健食品注册批件》；②稳定性评价报告；③毒理性安全性评价报告；④功能学评价报告；⑤功效成分坚定报告；⑥生产车间空气

4、洁净度净化车间评价报告；⑦根据有关规定或产品特性应提供的其他资料。10、法律、法规、规章规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人：上海ABC保健食品有限公司（签章）2005年ÍÍ月ÍÍ日（以下由食品药品监管部门填写）审批表核准变更许可事项内容生产经营方式与范围：其他事项（适用于生产经营方式和范围以外

5、事项变更者）:变更后许可证领证人签收：年月日备注所附资料目录一、《上海市食品卫生许可证》正本及副本二、法定代表人证明三、法定代表人委托书四、产品配方五、产品包装形式六、产品工艺流程七、标签、说明书样张八、生产加工设备设施资料九、产品质量卫生标准十、《保健食品注册批件》十一、产品检验报告（包括毒理安全性、保健功能、稳定性、功效成份、卫生学检验报告）十二、生产车间空气洁净度净化车间评价报告资料一、《上海市食品卫生许可证》正本及副本资料二、法定代表人证明如：工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通

6、知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明资料三、法定代表人委托书委托书现委托ÍÍ前来你局办理《上海市食品卫生许可证》变更相关事宜。法定代表人签名：ÍÍ上海ABC保健食品有限公司（签章）2005年ÍÍ月ÍÍ日（附：委托代理人身份证复印件）资料四、产品配方原料名称生产企业配方（％）茶叶提取物山东ABC有限公司10牛磺酸山西ABC有限公司10乳糖浙江ABC有限公司10玉米淀粉江苏ABC有限公司70（附：原料生产企业卫生许可证）资料五、产品包装形式包装形式：产品

7、内包装使用塑料瓶，外包装使用纸箱包装规格：200克/瓶，200瓶/箱内包装材料名称：聚苯乙烯外包装材料名称：纸（附：内包装材料的生产企业卫生许可证或卫生审查批件）资料六、产品工艺流程：原料验收、检验烘干混合胶囊填充压板包装检验入库注：烘干温度××℃，时间××分钟资料七、标签、说明书样张标签：产品名称：ÍÍ牌ABC胶囊主要原料：茶叶提取物、牛磺酸、乳糖、玉米淀粉功效成分及含量：ÍÍÍÍÍÍÍÍ保健功能：ÍÍÍÍÍÍÍÍ适宜人群：ÍÍÍÍÍÍÍÍ不适宜人群：ÍÍÍÍÍÍÍÍ使用方法及食用量：ÍÍÍÍÍÍÍ

8、Í规格：ÍÍ生产日期：2005年ÍÍ月ÍÍ日保质期限：ÍÍ卫生许可证：沪食证字[2005]第ÍÍÍÍÍÍ号贮藏方法：常温下密封保存，避免高温、潮湿及日光照射注意事项：本品不能代替药物生产单位：上海ABC保健食品有限公司保健食品标识国食健字ÍÍÍÍÍÍÍÍÍ说明书：保健食品标识国食健字ÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍ牌ABC胶囊产品说明书ÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍ主要原料：A、B、C、D功效